Алгоритм диагностики и хирургической тактики при механической желтухе

Под термином «механическая желтуха» подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными его симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, которое связано с повышением в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия).

Как распознать патологию

Воспаление жёлчных протоков симптомы имеет схожие с клинической картиной до операции.

Хронический процесс проявляется:

  • тупыми ноющими болями в области правого подреберья, отдающими в спину, желудок, правую лопатку;
  • желтушностью кожных покровов, слизистых оболочек глаз;
  • тошнотой, периодической рвотой;
  • горечью во рту;
  • ухудшением аппетита;
  • метеоризмом;
  • чередованием запоров и поносов;
  • кожным зудом, сухостью покровов;
  • раздражительностью, плохим сном;
  • изменением цвета мочи и кала.

Выраженность признаков зависит от причины болезни и формы патологии.

Период обострения сопровождается:

  • сильной болью в правом боку, животе, спине;
  • высокой температурой тела равной 39—40 градусам Цельсия, лихорадкой;
  • ознобом, сильной потливостью;
  • снижением артериального давления;
  • нарушением координации движений;
  • потерей сознания;
  • частой рвотой.

Возможна картина со стёртой симптоматикой. Больные длительное время не посещают врача, не обращая внимания на слабую боль. Периодически могут появляться диспепсические расстройства в виде тошноты, изжоги, вздутия. Однако такие проблемы встречаются и у здоровых людей. Поэтому часто нарушение обнаруживают в фазе обострения.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование:

  • наружное  — при котором вся желчь отводится только наружу;
  • и наружно-внутреннее  — при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку.

Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Почему проводится операция

Для лечения камней в органе используются различные методы. Это диета, литолитическая терапия или экстракорпоральное дробление камней ультразвуком. Каждый из них имеет свои недостатки и не является гарантией излечения.

Лекарственные средства для растворения камней токсичны, требуют длительного применения и плохо переносятся большинством пациентов. Экстракорпоральная литотрипсия разбивает крупные конкременты на мелкие фрагменты, но существует опасность перекрытия желчного протока крупным камнем и появления механической желтухи, а также других осложнений.

Плановое хирургическое лечение предполагает проведение предоперационной диагностики. Это позволяет провести оценку общего функционального состояния, наличие инфекции, аллергии, воспаления и других противопоказаний. Успех оперативного вмешательства много значит от качества подготовки.

Читайте также:  Лапароскопическая сальпингэктомия – показания и техника выполнения

Перечень методов обследования перед резекцией желчного пузыря:

  • общее и биохимическое исследование крови и мочи;
  • реакция на RW;
  • анализ на наличие гепатита В и С;
  • гемостазиограмма;
  • описание электрокардиограммы;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • УЗИ билиарной системы и органов брюшной полости;
  • флюорография;
  • ФГС или колоноскопия (по показаниям).

Дополнительно может понадобиться консультация кардиолога, аллерголога, гастроэнтеролога и эндокринолога. Подробная диагностика поможет определить оптимальный вид наркоза и предположить реакцию организма на ЛХЭ операцию.

За 3 суток до плановой холецистэктомии рекомендуется перейти на щадящее питание, желательно не есть овощи, фрукты, хлебобулочные изделия. Накануне вечером можно поужинать йогуртом, кефиром или кашей, а также провести очищение кишечника с помощью клизмы. За 8 часов до оперативного вмешательства есть и пить запрещено.

К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота.

Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.

Почему проводится операция

Плюсы в видеолапароскопической эндоскопии:

  • лапароскоп позволяет хорошо «видеть» место операции;
  • отсутствие боли в послеоперационный период;
  • наименьшая травматичность в сравнении с другими техниками;
  • короткий срок пребывания в стационаре (1-4 дня);
  • низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
  • быстрое восстановление трудоспособности.

Как и любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:

  • вероятность присоединения инфекции;
  • кровотечение;
  • нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
  • отсутствие возможности удаление камней из протоков.

Ход операции

Хирургическое лечение проводится в стерильных условиях под общим наркозом. Описание этапов ЛХЭ:

  1. В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки.
  2. В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота.
  3. В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа.
  4. Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами.
  5. Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются.
  6. Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком.
  7. Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.

На всех этапах операции манипуляции контролируются визуализацией происходящего на экране монитора за счет микроскопической камеры, которая передает изображение, находясь в животе.

Дренирование желчного пузыря – подробности проведения процедуры

К уменьшению просвета желчных протоков приводят острые и хронические заболевания билиарной системы (печени и желчного пузыря). Стриктура (сужение) провоцирует гипербилирубинемию (повышение билирубина в крови и тканях), что является ключевым признаком механической желтухи. Для лечения данной патологии и улучшения проходимости желчевыводящих путей проводят процедуру дренирования.

Суть дренажа желчевыводящих протоков

В целях ликвидации общей интоксикации, вызванной развитием желтухи механического типа, проводится малоинвазивная хирургическая операция для установки дренажа в желчный пузырь. Через небольшие разрезы на передней брюшной стенке в полость пузыря вставляется катетер, который обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Лечебная манипуляция проводится под местной анестезией, в редких случаях может потребоваться общий наркоз. Перед операцией под контролем ультразвука и рентгеновских волн определяется место локального сужения, в которое в ходе операции вводят специальную иглу для установки дренажной трубки.

Целью данной методики становится снижение концентрации билирубина в организме, создание условий для своевременной эвакуации желчи, предупреждение застойных явлений в желчном пузыре, нормализация пищеварения и общего самочувствия.

Показания к дренированию при механической желтухе

Для лечения желтухи механического типа проводят процедуру наружного дренирования. Метод ликвидирует застой билирубина на время проведения терапевтических мероприятий, а после выздоровления катетер легко удаляется.

При диагностировании механической желтухи не всегда требуется малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Решение о необходимости дренирования принимает лечащий врач при появлении следующих показаний:

  • острый воспалительный процесс в желчном пузыре или поджелудочной железе;
  • повреждение желчного протока;
  • образование гноя в желчевыводящих путях;
  • появление новообразований;
  • наличие конкрементов.

После дренирования при механической желтухе состояние больного улучшается за счет нормализации показателей желчного пигмента (билирубина) и возобновления оттока жидкости из печени.

Читайте также:  Антибиотики для лечения трофических язв на ногах

Виды дренирования желчных протоков

Благодаря активному развитию современной медицины разработано несколько методов дренирования желчных путей:

  1. Наружный способ – свободный конец дренажной трубки остается за пределами брюшной полости. Это позволяет контролировать отток и качество желчи, которая выводится в желчеприемник. Кроме того, появляется возможность для терапевтического промывания и введения лекарственных растворов в полость пузыря.
  2. Смешанный (наружно-внутренний) – процедура позволяет желчи беспрепятственно поступать в кишечник, а при излишнем скоплении выводится в специальную емкость, закрепленную снаружи.
  3. Внутреннее дренирование – установка протеза в желчный проток для постоянного расширения желчевыводящих путей. Радикальная мера используется при невозможности устранения стриктуры консервативным путем.

При выборе метода лечения проводится детальная диагностика состояния больного, чтобы учесть тяжесть состояния и эффективность проведения минимально инвазивной хирургической процедуры.

Наружное

Установка дренажа в желчевыводящий проток, когда один конец дренажной трубки остается в полости пузыря, а другой выводится за пределы брюшной стенки, называется наружным дренированием. Свободный конец катетера находится в желчеприемнике (одноразовый резервуар для сбора желчи, который заменяется по мере наполнения).

Виды дренирования желчных протоков

Преимуществом данного способа дренирования является минимальная травматизация во время манипуляции и отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению. Постоянный доступ к полости желчного пузыря позволяет проводить антисептические промывания и введение лекарственных средств по назначению врача. Кроме того, доступно проведение мониторинга за количеством и качеством выделяемой желчи.

Несмотря на все плюсы, установка катетера на срок более 14 дней может привести к развитию осложнений:

  • быстрое удаление влаги из печени приводит к ее обезвоживанию;
  • некачественный уход за дренажом может стать причиной инфекционного воспаления в желчном пузыре;
  • установка катетера на длительный срок приводит к образованию пролежней внутри протока.

Внутреннее

Данный способ расширения желчных путей наиболее оптимален для пациента. Дренажная трубка, установленная внутри протока, обеспечивает поток желчи в тонкий кишечник. При излишнем продуцировании часть экссудата поступает в емкость для сбора желчи за счет выведения дренажа наружу.

Таким образом, сохраняется естественный процесс оттока желчного экссудата для обеспечения нормального течения реакций расщепления жиров и белков во время пищеварения.

Наружно-внутреннее дренирование чаще всего назначается как подготовительный этап перед установкой постоянного протеза, а также при длительной компрессии желчевыводящих протоков.

Чрескожное дренирование

Виды дренирования желчных протоков

Установка постоянного протеза в проток показана при хронической стриктуре желчных каналов, сформировавшейся в результате врожденных аномалий или разрастания опухолевых клеток, которые не поддаются хирургическому лечению. В данном случае решение о целесообразности проведения данной процедуры принимает врач-онколог. Чрескожное дренирование проводится для улучшения качества жизни онкологических больных.

В ходе хирургической манипуляции проток расширяют за счет установки гибкого проводника (эндопротеза). На первом этапе протез вводится в комплексе с дренажной трубкой, к которой подсоединяется мешок для сбора желчи. Спустя 24 часа дренаж удаляется, а протез продолжает обеспечивать искусственное расширение протока.

В случае когда дренирование уже не справляется или изначально не эффективно может настать момент, когда желчный пузырь придется удалять хирургически. Мы подготовили статью о стоимости такой операции.

Что такое холедох

Холедох — это проток из желчного пузыря, который считается основным.

По нему течёт секрет печени.

Гепатологи рекомендуют

Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: “Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. […] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты….”

Читать далее »

Отделы холедоха названы по тем органам, рядом с которыми он залегает. Их всего 4:

  1. Супродуоденальный — находится в полости живота, у людей астенического телосложения способен просматриваться (внешне схож в веной крупного размера);
  2. Ретродуоденальный — локализован внутри клетчатки за брюшиной, недалеко от артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
  3. Панкреатический — расположен позади поджелудочной железы или внутри неё, значительно изменяется при патологиях этого органа;
  4. Дуоденальный (ампулярный) — включён в 12-перстную кишку, впадает в проток Вирсунга (поджелудочной железы).

В основной желчный проток впадает гепатикохоледох, который относится к печени. Он несёт секрет этого органа от всех его частей. В гепатикохоледох впадают внешние и внутрипечёночные протоки. Большое диагностическое значение принадлежит размерам протока.

Важно знать!

Холедох не должен расширяться более 6 мм, это грозный признак патологии. Длина протока у разных людей составляет 8-10 мм.

Стриктуры протока

Не губите организм таблетками! Печень лечится без дорогостоящих лекарств на стыке научной и народной медицины

Читать далее »

Стриктура холедоха подразумевает уменьшение ширины просвета протока, из-за чего желчь не поступает в должном объёме в 12-перстную кишку.

Эта патология появляется под действием нескольких факторов:

  1. Травма — механическое воздействие, хирургическое лечение, облучение, сдавление подкожной клетчаткой при ожирении, варикоз близлежащих вен;
  2. Воспаление — холангит, холецистит, панкреатит в хронической стадии, инфицирование паразитами (описторхоз);
  3. Опухоль — новообразование желчевыводящих протоков (доброкачественное или злокачественное), рак печени (первичный или метастазирующий).

Стеноз крупного желчного протока лечится консервативно в стадии ремиссии и оперативно при обострении.

Важно знать!

Особенно опасно застревание в холедохе конкремента. Они бывают пузырными или образуются непосредственно в протоке. Это состояние называют «холедохолитиаз». Часто образуются билиарные конкременты, где также могут закупоривать внутрипечёночные протоки.

Состояние диагностируется несколькими методами:

  • УЗИ — визуализирует камни, уточняется их величина и количество;
  • Чреспечёночная холангиография — позволяет оценить проходимость желчных протоков (после проведения процедуры возможна кратковременная аэробилия).

Если во время диагностических мероприятий обнаруживаются крупные камни, назначается холедоходитотомия. Это хирургическое удаление конкрементов из холедоха путём его рассечения.

Если обострение желчнокаменной болезни происходит снова, показана холецистэктомия, которая подразумевает полное удаление пузыря.

Патогенез закупорки желчных путей

Патогенез закупорки желчных путей

Желчь, проходя по закупоренным протокам, уже не может двигаться с нормальной скоростью. Она начинает скапливаться в том месте, где есть препятствие, растягивая стенки эластичной трубки. Нередко вскоре здесь развивается воспаление, в результате чего слизистая утолщается, что в свою очередь также способствует уменьшению диаметра протоков.

Патогенез закупорки желчных путей

Далее происходит всасывание желчи в желчные пути и из их слизистой начинает выделяться серозно-слизистая жидкость, которую называют белая желчь.

Патогенез закупорки желчных путей

Такое явление свидетельствует о сильном поражении ткани печени, в результате чего наблюдается:

Патогенез закупорки желчных путей
  • нарушение функций этого органа;
  • расстройство жирового и углеводного обмена;
  • патологические изменения во внутренних органах, например, в почках и сердце.
Патогенез закупорки желчных путей

Патогенез закупорки желчных путей

В самой печени, если закупорка произошла в ней, накопившаяся желчь действует на ее клетки токсически – билирубин и желчные кислоты вызывают их деструкцию. Длительный застой желчи в печени может вызвать тяжелые патологи этого органа, вплоть до печеночной недостаточности. Также вещества желчи могут попасть в кровь и вызвать ее интоксикацию и повреждение как самих кровеносных сосудов, так и органов тела.

Патогенез закупорки желчных путей

Патогенез закупорки желчных путей

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

  • желчекаменная болезнь;
  • острый холецистит;
  • карцинома желчного пузыря.

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

Дренаж после удаления желчного пузыря
    4 минут на чтение

Злокачественные новообразования, хронические или острые формы патологий неизбежно приводят к сужению желчных протоков. Это является предпосылкой возникновения механической формы желтухи, характерной чертой которой является увеличение показателей желчного пигмента (билирубина) и интоксикация. Единственным эффективным путем решения представленной проблемы оказывается осуществление дренирования в целях нормализации желчного оттока. Также именно это является главным и единственным путем устранения механической желтухи.

Содержание

Профилактические меры

На исход хирургического вмешательства влияет целый ряд внешних и внутренних факторов, но обычно механическая желтуха постепенно проходит. По мере восстановления необходимо исключить риски рецидива, соблюдать клинические рекомендации:

  • коррекция питания;
  • снижение стрессового фактора;
  • исключение алкоголя, табакокурения;
  • создание условий для умеренной физической активности;
  • снижение массы тела с помощью диетологов.
Профилактические меры

Коррекция питания входит в меры профилактики дренирования желчных протоков Часто больным показан длительный курс желчегонных препаратов, ферментов для улучшения пищеварительных процессов. Курс медикаментозной терапии должен быть системным, регулярным. Коррекция консервативной терапии осуществляется только лечащим врачом на основании показателей уровня билирубина.

Горклиника - медицинский портал