Аспирационная пневмония, причины, симптомы и лечение

Аспирация (попадание в дыхательные пути содержимого ротовой полости или полости носа) – достаточно частое явление. Согласно результатам исследований, во время сна это происходит почти у 50 % здоровых людей и у 7 из 10 лиц, страдающих нарушениями сознания, особенно в возрасте старше 70-75 лет. В некоторых случаях после аспирации у человека развивается воспаление легочной ткани – это и есть аспирационная пневмония.

Причины

Переохлаждения одна из возможных причин воспалений лёгких

Воспалительный процесс происходит при заражении бактериями (различные кокки, кишечная или гемофильная палочка), редко при очень слабом иммунитете болезнь развивается на фоне поражения тканей грибковыми инфекциями. Основа патогенеза состоит в аномальном изменении дренажной способности бронхов мелкого и среднего калибра, спровоцированная болезнетворными микроорганизмами.

Как правило, предшественниками бронхопневмонии являются различные бронхиты, грипп, запущенные заболевания верхних дыхательных путей (при самолечении или отсутствии надлежащей терапии).

Обратите внимание. Лица, обладающие слабым иммунитетом более подвержены этому виду заболеваний легких.

В группе риска находятся:

  • заядлые курильщики;
  • имеющие диагноз ХОБЛ различной степени тяжести;
  • люди с иммунодефицитом вне зависимости от этиологии;
  • те, кто подвержен частым контактам с токсическими парами, пылью;
  • при наличии инородных тел в дыхательных путях.

Осложнения после хирургии на сердце и легких

Особенно после операции на грудной клетке, сердце создаются максимально благоприятные условия для развития воспаления. Причины в следующем:

  • травма легкого;
  • обсеменение из дооперационных гнойных очагов;
  • микроэмболии при искусственном кровообращении;
  • жесткая фиксация грудной клетки – гиповентиляция.

Угрожающее жизни состояние возникает после удаления одного легкого, если патогенный послеоперационный процесс развивается в единственном здоровом легком. Несостоятельность бронхиального шва и заброс крови в культю может способствовать пневмонии.

Способствуют тяжелому течению послеоперационного периода сопутствующие заболевания бронхо-легочной системы, такие как туберкулез, хронические бронхиты, ателектазы, бронхоэктазы.

После операции на сердце наиболее часто осложнения в виде пневмоний возникают после вмешательств по поводу инфекционного эндокардита. Послеоперационная смертность при этом приближается к 30%.

Осложнения после хирургии на сердце и легких

Факторами, способствующими развитию воспаления легочной ткани после операции на сердце, являются:

  1. Длительность операции более 5 часов.
  2. Массивная травматизация окружающих тканей.
  3. Искусственное кровообращение.
  4. Гипоксия.
  5. Гипотермия.

Каждая повторная операция, которая является единственно правильным агрессивным методом лечения многих заболеваний, увеличивает риск развития инфекционных осложнений в несколько раз.

Нередко пневмонии возникают и после полостных операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Длительный наркоз, массивная кровопотеря, особенно у онкологических пациентов, провоцируют возникновение воспалений.

Анемия, обезвоживание, парез кишечника – все это также может служить факторами риска. Причем после операций на брюшной полости ранние осложнения наиболее часто возникают в первую неделю.

Клиническая анатомия трахеи и пищевода

Трахея являет собой пустую трубку, по форме напоминает цилиндр, считающуюся окончанием гортани.

Она берет начало приблизительно возле 7 позвонка шеи и проходит до 4-5 позвонков грудного отдела, где заканчивается бифуркацией на 2 основных бронха.

Степень разветвления больше у людей в молодом возрасте. Протяженность рассматриваемого органа составит примерно 11—12 см.

Стенка предполагает 16—20 хрящей, которые похожи на подкову. Дуга направлена вперед, а задняя часть соединяются специальной мембраной — перепончатой стенкой.

Такая мембрана обладает коллагеновыми волокнами, а в нижней части располагаются продольно-поперечные мышечные волокна. Ширина варьируется в диапазоне 1-2 см.

Читайте также:  Диагностика болезни Крона: как выявить на ранних этапах

Хрящи взаимосвязаны друг с другом кольцевыми связками. Внутренняя поверхность рассматриваемого органа выстилается слизистой.

В подслизистой основе располагаются смешанные железы, призванные продуцировать слизистый секрет. Внутри трахеи формируется выпуклость полулунной формы.

Правый бронх будет шире, отходит от дыхательного горла под углом 15 градусов, его протяженность 3 см.

Левый — под углом 45 градусов, в длину до 5 см. Отсюда можно сделать вывод, что правый считается фактически продолжением рассматриваемого органа, ввиду чего внутрь него зачастую проникают чужеродные предметы.

Топография трахеи

В верхней части трахея прикрепляется к перстневидному хрящу особой связкой.

В области шеи к ближней поверхности рассматриваемого органа прилегает перешеек щитовидки, а с боковой стороны — доли. Позади трахея находится в непосредственной близости к пищеводу.

По правую сторону от нее расположен плечеголовной ствол, с левой — общая сонная артерия.

Симптомы бронхиальных свищей

Клиника бронхиальных свищей крайне разнообразна, она зависит от характера основного страдания, вызвавшего свищ: от вида бронхиального свища, от его диаметра, от состояния тех органов, с которыми связан свищ, и от длительности страдания.

С клинической точки зрения бронхиальные свищи делятся на три группы.

К первой группе относят бронхиальные свищи, открывающиеся на коже в виде одиночного губовидного или каналовидного свища или множественных свищей. Губовидные свищи большей частью остаются после одномоментной или двухмоментной операции по поводу абсцесса легкого или проникающих ранений с облитерированной плевральной полостью.

Эти свищи, даже крупного диаметра, если закончился воспалительный процесс, вызвавший их появление, не дают тяжелой картины — постоянные слизисто-гнойные выделения, кашель при вдыхании холодного воздуха, невозможность искупаться.

При больших свищах по снятии повязки наступает затруднение дыхания, цианоз и одышка, говорить больные могут только шепотом. После того как свищ закрыть повязкой, все перечисленные симптомы исчезают.

Бронхо-кожные губовидные свищи небольшого диаметра часто закрываются под влиянием консервативного лечения. Однако если не предпринимаются меры к разрушению эпителиальной выстилки путем всевозможных прижиганий, то она задерживает процесс выздоровления на более длительный срок. Это особенно относится к бронхиальным свищам с диаметром больше 0,5 см, открывающимся в малоподатливой рубцовой ткани грудной стенки, способствуюшей постоянному их зиянию.

Бронхиальные свищи, открывающиеся каналовидным ходом на грудной стенке, представляются более сложными и тяжелыми по своему течению, чем губовидные. Наличие длинного извилистого свищевого хода представляет известные трудности в отношении его дренирования. По ходу свища образуются отдельные бухтообразные расширения, которые поддерживают значительные выделения гноя и препятствуют самостоятельному закрытию свища. Недостаточное дренирование и задержки гноя ведут к повышению температуры и общему недомоганию.

В значительной части бронхо-кожные каналовидные свищи требуют того или иного оперативного вмешательства.

Продувание воздуха через каналовидные свищи не всегда наблюдается из-за сложности свищевого хода. Нередко такой бронхиальный свищ принимают за «торакальный» и лишь фистулография выявляет истинную сущность страдания.

Особую форму представляют бронхо-кожные свищи, открывающиеся в дефект грудной стенки в виде «решетки». Клиника этого вида бронхиальных свищей мало чем отличается от таковой бронхо-кожных свищей. Обычно больных беспокоят постоянные, с неприятным запахом выделения. Множественные свищи могут существовать долгие годы без наклонности не только к самостоятельному заживлению, но даже к уменьшению — во всех случаях требуется то или иное оперативное вмешательство для их устранения.

Читайте также:  Какие из перечисленных видов ран не является первично инфицированными

Наиболее тяжелыми по клиническому течению являются бронхоплевральные свищи, сопутствующие хронической эмпиеме.

Картина болезни не отличается от хронической эмпиемы. Длительное существование такого патологического процесса ведет к втягиванию грудной стенки. Ребра на большой стороне сближены и деформированы, представляя собой или круглые, или треугольные образования; в дыхании они участия почти не принимают. Дыхательные экскурсии такой грудной стенки крайне незначительны или совсем отсутствуют. Грудная клетка обычно деформирована вследствие повреждения мягких тканей и скелета во время ранения, а также многократных операций. Длительное бездействие мускулатуры поврежденной половины груди ведет к атрофии ее. Паралич межреберных нервов вследствие их повреждения и бездействие диафрагмы на стороне бронхиального свища ведут к атрофии мышц брюшной стенки и деформации живота.

В группу бронхиальных свищей, сопутствующих эмпиеме, относятся также бронхиальные свищи, возникшие после пневмонэктомий и лобэктомий.

Бронхо-легочные свищи, сопутствующие нагноительным процессам, могут открываться на коже или в полости плевры. Бронхо-легочные свищи, открывающиеся на поверхности груди, представляют собой каналовидные свищи, сообщающиеся с полостями в легком и через них с бронхиальным деревом. Ведущим признаком есть обильное выделение гнойной мокроты и лихорадочное состояние. Через наружный свищ при натуживании выделяется воздух, иногда, при длинном, извитом ходе бронхиального свища, прохождения воздуха не определяется.

Анамнез таких больных довольно типичен. Большинство из них в недалеком прошлом было подвергнуто пневмотомии по поводу абсцесса легкого. Несмотря на вскрытие абсцесса, состояние такого больного изменяется мало, остаются вечерние подъемы температуры, количество мокроты несколько уменьшается, но продолжает еще быть значительным. Возникший после операции бронхиальный свищ не закрывается длительное время.

При рентгенологическом исследовании с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева нередко удается обнаружить отдельные полости в легком, бронхоэктазии, «дефекты наполнения» бронхиального дерева.

Принципы лечения

Больные с подозрением на аспирационную пневмонию должны быть немедленно госпитализированы в отделение пульмонологии или (в зависимости от тяжести состояния) интенсивной терапии. Нередко это заболевание развивается, когда больной уже находится в стационаре, проходя лечение по иному поводу. В таком случае это – внутригоспитальная, или нозокомиальная пневмония.

Если причиной аспирационной пневмонии стала аспирация инородного тела, в первую очередь выполняют бронхоскопию и при помощи эндоскопа удаляют закупоривший просвет бронха предмет. Восстановление аэрации дыхательных путей – важный шаг навстречу выздоровлению.

Если состояние больного тяжелое, проводят оксигенотерапию или переводят его на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Далее основу лечения составляет антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от степени тяжести пневмонии, вида возбудителя, от того, болезнь развилась в условиях стационара или вне него и так далее. Монотерапия практически не используется – как правило, больному назначают сразу несколько антибактериальных препаратов. Используют таблетированные или инъекционные формы лекарственных средств, либо же их комбинации. Это могут быть:

  • клиндамицин;
  • амоксициллин/клавуланат;
  • ампициллин/сульбактам;
  • пиперациллин/тазобактам;
  • тикарциллин/клавуланат;
  • амоксициллин плюс метронидазол;
  • имипенем/циластатин;
  • меропенем;
  • цефтриаксон или другие цефалоспорины 3-4 поколений плюс метронидазол или клиндамицин;
  • ципрофлоксацин плюс метронидазол или клиндамицин.

У 4 из 5 больных ответ на антибактериальную терапию наступает в первые 5 суток лечения. Продолжительность приема антибиотика составляет 2 недели при отсутствии гнойных осложнений. Если имеют место абсцесс или эмпиема, даже на фоне лечения антибиотиками температура может не нормализовываться до 10-го дня болезни. Таким больным до улучшения состояния назначают антибиотики внутривенно или внутримышечно, а затем переводят их на пероральные (в форме таблеток/капсул) препараты, продолжая терапию до 2-3 месяцев.

Параллельно с антибиотикотерапией проводят дренирование абсцесса, лечебную бронхоскопию с целью санации полости (удаления гнойных масс, промывания растворами антибиотиков). Также больному назначают вибрационный массаж грудной клетки и бронхоальвеолярный лаваж.

Читайте также:  Как вылечить кисту перикарда: диагностика и методы терапии

Если имеет место эмпиема плевры, плевральную полость дренируют, отсасывают содержимое, затем промывают антисептиками и антибиотиками, вводят фибринолитики.

В отдельных случаях не удается обойтись без хирургического вмешательства. Показаниями к операции являются большие абсцессы, легочное кровотечение, эмпиема, не поддающаяся консервативному лечению.

Диагностика

Подтвердить предположение о возможной аспирационной пневмонии можно по существованию в анамнезе эпизода аспирации. Диагноз подтверждается следующими исследованиями:

  • физикальными методами: наличие жесткого дыхания и хрипов в пораженном участке;
  • исследование анализа крови: завышенное СОЭ, лейкоцитоз — признаки, указывающие на воспаление бактериального характера;
  • рентгенография грудной клетки: позволяет определить локализацию воспаления;
  • исследование газового состава крови — для исключения дыхательной недостаточности;
  • бактериологический посев.

Астма как причина пневмонии

Сначала была найдена связь между лечением ХОБЛ и пневмонией.

В настоящее время обзор исследований подтвердил, что использующие ингаляционные стероиды вместе с бета-агонистами длительного действия (LABA) ( ингаляционная стероидная комбинация LABA для ХОБЛ), почти в два раза чаще развивают серьезную пневмонию, а использующие только LABA, Flovent (флутиказон) ассоциируется с этими осложнениями несколько больше, чем Пульмикорт (будесонид).

Исследование, проведенное в 2017 году, показало сходный сценарий с астмой. Люди, которые лечились ингаляционными стероидами при астме, на 83% чаще развивали пневмонию, чем те, кто не использовал эти ингаляторы. Увеличение риска пневмонии, в отличие от ХОБЛ, похоже на Flovent и Pulmicort.

Не совсем точно, почему вдыхаемые стероиды повышают риск пневмонии, но эффект этих ингаляторов на иммунную систему, вероятно, является механизмом. Давно известно, что люди, которые используют пероральные стероиды (например, для ревматоидных состояний), подвергаются большему риску развития инфекций, поскольку стероиды «успокаивают» иммунный ответ.

Хотя вам нужно помнить об этом потенциальном риске, это не значит, что вы должны прекратить принимать лекарства от астмы. Все лекарства от астмы могут иметь побочные эффекты, но ингаляционные стероиды могут значительно улучшить симптомы астмы. Риск ухудшения астмы, если ингаляционные стероиды прекращаются, был бы более опасным, чем риск пневмонии, наблюдаемый здесь. Риск заболевания и даже смерти от тяжелой астмы (статус астматика по-прежнему остается проблемой.

Особенности диагностики

Установка диагноза может вызывать затруднения из-за нечеткой клинической картины хронического заболевания. Оценить состояние дыхательных путей помогает рентгенографическое исследование в 3 проекциях. При крупноочаговой карнифицирующей пневмонии отмечается:

Особенности диагностики
  • уменьшение пораженного отдела легкого;
  • усиление легочного рисунка;
  • нередко наблюдаются плевральные изменения, тени с четким контуром, неравномерное заполнение и деформация контуров бронхов.

В фазу обострения хронической пневмонии рентгенография легких показывает образование свежего инфильтрата в зоне пневмосклероза, спадание пораженной доли органа.

Особенности диагностики

В крови больного обнаруживается повышенный уровень:

  • лейкоцитов;
  • белка;
  • фибриногена;
  • гепатоглобина;
  • увеличение СОЭ.
Особенности диагностики

При микроскопическом исследовании мокроты выявляют высокий титр нейтрофилов, бактериологический анализ необходим для определения возбудителя воспалительного процесса и подбора эффективных антибиотиков.

Во время физикального обследования выслушиваются:

Особенности диагностики
  • мелкопузырчатые влажные хрипы;
  • жесткое дыхание;
  • крепитация.

Для определения дыхательных объемов проводят ФВД, при рецидивирующей пневмонии показатели могут уменьшаться незначительно, но при сопутствующем обструктивном бронхите снижается объем вдоха, отмечается ухудшение проходимости дыхательных путей.

Особенности диагностики

Дифференциальная диагностика проводится с раком, абсцессом легкого, туберкулезом, хроническим бронхитом, бронхоэктазиями. В сомнительных случаях делают туберкулиновые пробы, выполняют компьютерную томографию (КТ), МРТ, торакоскопию, биопсию.

Особенности диагностики

МРТ для диагностики пневмонии

Горклиника - медицинский портал