Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци­пам анестезиологии. Основная задача — защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Глава Подготовка ребенка к операции и анестезии

Детский врач любойспециальности должен всегда помнить,что госпитализация и последующиемедицинские процедуры могут статьпричиной серьезных психо-эмоциональныхрасстройств у детей (страхи, ночнойэнурез и др.). Длительность и выраженностьподобных расстройств определяетсяразличными факторами, наиважнейшим изкоторых является возраст ребенка.

Читайте также:  Перитонит тонкого кишечника: причины, симптомы и лечение

Младенцы до 6месяцев жизни не подвержены эмоциональномустрессу, связанному с отрывом отродителей. С этой точки зрения, вероятно,дети этого возраста являются идеальнымипациентами для врача, однако длительнаяразлука с родителями может привести ксложностям во взаимоотношениях междуними в будущем.

Дети в возрасте от 6месяцев до 4-х лет, особенно не посещающиедетские дошкольные учреждения, пожалуй,наиболее чувствительны к изменениямсвязанных с госпитализацией.

Им труднообъяснить необходимость их нахожденияв больнице, они остро переживают разрывс родителями и домом, и нет ничегоудивительного в том, что именно у детейэтой возрастной группы чаще всеговозможно развитие отрицательныхизменений в психическом статусе иповедении.

Дети школьного возрастаобычно значительно легче переносятгоспитализацию и разлуку с родителями,т.к. любознательность и интерес кпроисходящему берут верх над отрицательнымиэмоциями. В подростковом и юношескомвозрасте основные проблемы связаны сограничением свободы, душевнымипереживаниями и страхом перед предстоящимнаркозом и операцией.

Очевидно, чтохарактер и объем предстоящей операциитакже является важным фактором оказывающимвлияние на психическое состояние детей.

Большие по объему и травматичностихирургические вмешательства, операциина голове и лице, ампутации конечностей,операции на половых органах и др.

оказывают сильное негативноепсихоэмоциональное воздействие и могутпотребовать привлечение психотерапевтадля последующей психологическойреабилитации.

Кроме этого,длительность пребывания в больнице,повторные госпитализации и оперативныевмешательства, особенно, если с предыдущимимедицинскими манипуляциями у ребенкасвязаны неприятные воспоминания, такженегативно воздействуют на психическийстатус ребенка.

Желательно, чтобыпсихологическая подготовка к госпитализацииребенка для оперативного вмешательстваначиналась родителями еще на догоспитальномэтапе. Очень важно, чтобы естественноеволнение родителей за исход операциии лечения не передавалось ребенку.

Напротив, родители должны постаратьсявнушить ребенку, что, попав в больницу,он не останется один, что они всегдабудут рядом и ни в коем случае, в егоприсутствии, не высказывать сомненияв благополучном исходе.

Проведеннаяродителями психологическая подготовка,без сомнения, оказывает благотворноевлияние на ребенка и помогает легчеперенести стрессовую ситуацию.

После предварительнойподготовки родителями, ребенок как быпередается “с рук на руки”врачу-анестезиологу, и естественно,первая встреча врача-анестезиолога сребенком должна происходить в присутствииродителей. Длительность собеседованиядолжна определяться возрастом ребенка,характером имеющейся патологии иособенностями предстоящей операции ианестезии.

Общаясь с ребенкомво время первичного осмотра,врач-анестезиолог должен изъяснятьсяпросто, понятно для ребенка, проявлятьдоброжелательность, заверить его, чтов больнице ему ничего не сразу располагает к себеулыбающийся врач, который обращаетсяк нему по имени и предлагает поговорить,подружиться.

Хорошо, когда анестезиологпривлекает к беседе других детей, делаетиз них своих единомышленников, свидетелейи помощников, а своему подопечному«поднимает авторитет».

Но при этомнеобходимо узнать все страхи ребенкаи осторожно их рассеять, выяснить, чтоон знает о наркозе, дать подышать черезнаркозную маску, поиграть с ней ему итоварищам по палате, объяснить, чтосовсем не так уж страшно и больно, когдаделают укол.

Старших детей важно заверить,что они будут спать всю операцию, ничегоне почувствуют и проснутся в палате. Неследует уходить от ответа, если ребенокинтересуется, что ему будут делать вовремя операции.

Если ребенку ужепроводились операции под общей анестезиейи у него остались неприятные воспоминания,например, неприятный запах ингаляционногоанестетика, то можно предложить емупровести внутривенную индукцию, инаоборот. Однако, в случае, если врачсчитает, что целесообразнее для данногоребенка проведение того или иного видаиндукции, не следует предоставлятьвозможность выбора ребенку. Перед уходоманестезиолог должен повторить, чтоникто без него не возьмет ребенка наоперацию.

После общения сребенком анестезиолог должен четкопредставлять, какую премедикацию, какимпутем и где (палата, наркозная комнатаили прямо в операционной, если совершеннонет времени в связи с кровотечением) онрешает назначить.

Действие наркоза

Виды наркоза при операциях оказывают разное действие на организм человека.

И если при местном наркозе человек чувствует онемение и даже может наблюдать за происходящим, то под влиянием общего наркоза организм проходит несколько стадий:

  1. Исчезает чувствительность к боли и прикосновениям. При прикосновении волосков к роговице веки рефлекторно не закрываются. Глазные яблоки отклоняются, происходит сужение зрачков. Дыхание глубокое, голосовые связки расслаблены, из-за чего может возникнуть храп. Скелетные мышцы не расслаблены, пульс частый.
  2. Глазные яблоки находятся в центральном положении, глаза не реагируют на свет. Мышцы уже расслаблены, но не сильно. На этом этапе делается поверхностное хирургическое вмешательство.
  3. На третьей стадии дыхание человека становится поверхностным, при добавлении углекислого газа учащается. Кровяное давление снижено. Рефлексы тела почти не проявляются, кроме тех, которые обеспечивают кровообращение и дыхание. В этом состоянии врач может вызвать некоторые рефлексы самостоятельно, к примеру, опорожнение мочевого пузыря. Также важно фиксировать язык пациента, так как на этой стадии все мышцы расслаблены, и возможно западание языка.
  4. Последняя стадия – это глубокий наркоз. Пациент в буквальном смысле находится на границе между жизнью и смертью. Дыхание также поверхностное, имеет толчкообразный характер. Слабеет пульс, давление очень низкое. Слизистые оболочки имеют синюшный оттенок. Глазные яблоки не двигаются, глаза сухие. Контроль за показаниями производится с помощью приборов, измеряющих давление (измерения производятся как вручную, так и автоматически), пульс, ЭКГ, и других. Также следят за температурой тела, реакцией глаз, состоянием мочевого пузыря.
Читайте также:  Анализ крови при воспалении сигмовидной кишки

Пробуждение после наркоза также контролируется врачами. Пациент может вести себя несколько неадекватно.

Общий наркоз в детской практике

Если говорить в целом, в общем понимании обычного человека, не знакомого с медициной, общий наркоз — особая процедура устранения болевых ощущений в результате блокировки поступления сигналов от болевых рецепторов в область чувствительных зон мозга. Его проведение позволяет выполнить оперативные вмешательства или необходимые манипуляции, неприятные исследования быстро и просто. В это время дети неподвижны, находясь в состоянии медикаментозного сна.

Выше сказанное — это обобщенное понятие; с точки зрения медицины и физиологии организма общий наркоз — понятие более сложное. Родителям важно разъяснить суть и нюансы всего процесса более подробно, так как именно они дают согласие на проведение манипуляции с малышом.

Итак, общий наркоз с медицинской точки зрения — это ограниченное по времени воздействие на ребенка особой группы медикаментов. В результате и влияния дети искусственно погружаются в состояние отключения сознания. Препараты могут доставляться за счет маски или трубки, введенной в бронхи (ингаляционный наркоз ), либо вводятся через внутривенный катетер с капельницей (внутривенный наркоз).

Во время операции дети не ощущают боли от разрезов и манипуляций в области раны, после поведения всех необходимых хирургических манипуляций ребенка возвращают в сознание. Во время наркоза могут проводиться еще и дополнительные мероприятия — проведение ИВЛ (искусственной вентиляции легких), так как создают полную релаксацию мышц, в том числе и дыхательных, чтобы создать полное обездвиживание ребенка. Кроме того, проведение общего наркоза приводит к изменениям в обменных процессах тела, что зачастую требует еще и постановки внутривенных систем — они помогают контролировать потери крови, доставлять лекарственные препараты. Во время операции за состоянием детей тщательно следят особые врачи, анестезиологи, они делают все, чтобы устранить все возможные негативные реакции организма на наркоз, а также помогают сделать вхождение в наркоз и выход из него наиболее комфортными для малыша.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.
Читайте также:  Куда впадает грудной лимфатический проток

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Анестезия и наркоз: Как они работают и стоит ли их бояться

Проснуться во время операции теоретически можно, если неправильно рассчитана дозировка, неверно подобран анестетик или сам организм чрезмерно быстро перерабатывает введённые препараты. Но на практике такое встречается крайне редко. Обычно врач хорошо отслеживает ситуацию и знает, когда необходима «добавка» препарата, чтобы сон пациента оставался спокойным.

Риск не проснуться после проведённой под наркозом операции тоже существует, но эксперты обращают внимание, что вероятность летального исхода высока только в экстренной и нейрохирургии.

Правда, и в этих ситуациях смерть чаще наступает не из-за наркоза, а по причине тяжёлого состояния — острой травмы или опасной для жизни болезни. В случае плановых операций вероятность не выжить по вине анестезии близка к нулю.

В целом, если соблюдается техника и обеспечен необходимый контроль, наркоз не представляет угрозы для здоровья и тем более жизни.

Что такое седацияи зачем она нужна

Седация — это внутривенное введение ненаркотических снотворных препаратов, вызывающих поверхностный сон. Её применяют при разных видах эндоскопии, при колоноскопии, но чаще всего в кабинете стоматолога.

Когда человек дремлет, с ним возможен лёгкий контакт: жизненно важные рефлексы и функции организма сохраняются и пациент реагирует на просьбы врача, например повернуть голову или «прикусить бумажку».

Седация сопровождается местной анестезией, чтобы обезболить саму зону работы. 

По словам анестезиолога Юрия Тимонина, пропофол не вызывает побочных эффектов, а само вещество обладает кратковременным действием и быстро выводится из организма.

Большой плюс седации в том, что она позволяет увеличить время лечения до 3,5–4 часов, причём без стресса для пациента, с лёгким пробуждением и отсутствием неприятных последствий после него.

Врачи советуют этот метод при артериальной гипертензии и стенокардии, а также тем, кто боится стоматологов до потери сознания.

Безопасна ли стоматологическая анестезия во время беременности?

Имплантолог Михаил Попов подчёркивает, что местное обезболивание не только не угрожает здоровью плода, но и рекомендуется при лечении зубов, особенно во втором и начале третьего триместра беременности.

Анестетик всасывается в кровь в ничтожных количествах и не проникает через плаценту, поэтому на ход беременности и состояние плода не повлияет.

Юрий Тимонин добавляет, что местная анестезия позволяет на 1–1,5 часа «отключить» достаточно большой участок челюсти, связанный с блокированным нервом. Причём вреда от неё всегда меньше, чем от источника инфекции во рту.

Женщинам стоит предупреждать зубного о беременности перед началом лечения: эта информация позволит сделать выбор в пользу препаратов без адреналина, которые лучше всего подходят для будущих мам.

Отложить решение несрочных стоматологических проблем стоит на 35–40 неделях беременности — но в случае необходимости срочного лечения, например при воспалительных процессах и гнойниках, местную анестезию делают в течение всего срока беременности.

Что касается седации, этот способ противопоказан беременным женщинам: воздействие препаратов для неё на плод до конца не изучено.

Горклиника - медицинский портал