Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

Топографическая анатомия живота и органов брюшной полости

а) Живот, переднебоковая стенка живота (ПБС)

1. Живот. Границы живота. Полость живота. Стенки полости живота.
2. Внешние ориентиры живота. Линии живота. Области живота. Анатомия живота.
3. Проекции органов живота. Проекции внутренних органов. Эпигастрий. Мезогастрий. Гипогастрий.
4. Стенки живота. Переднебоковая стенка живота. Топография переднебоковой стенки живота.
5. Сосуды переднебоковой стенки живота. Артерии и вены переднебоковой стенки живота. Голова Медузы.
6. Иннервация кожи переднебоковой стенки живота. Лимфоотток от переднебоковой стенки живота. Собственная фасция живота. Наружная косая мышца живота.
7. Топография мышц живота. Внутренняя косая мышца живота. Поперечная мышца живота. Сосуды и нервы в латеральной области живота.
8. Прямая мышца живота. Строение прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота. Строение влагалища прямой мышцы живота.
9. Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.
10. Пупок. Пупочное кольцо. Топография пупка. Внутрибрюшная фасция. Подвздошно-лобковый тракт.
11. Слабое место передней брюшной стенки. Предбрюшинная клетчатка. Лимфоотток от передней брюшной стенки.
12. Анатомия на видео! Учебное видео по анатомии человека

б) Паховый канал. Паховые грыжи

1. Париетальная брюшина. Круглая связка печени. Складки брюшины. Паховые ямки. Надпузырная ямка.
2. Паховая область. Границы паховой области. Паховый треугольник. Границы пахового треугольника. Паховый промежуток.
3. Паховый канал. Стенки пахового канала. Связка Генле. Поверхностное паховое кольцо.
4. Глубокое паховое кольцо. Содержимое пахового канала.
5. Семенной канатик. Элементы семенного канатика. Круглая связка матки. Оболочки круглой связки матки.
6. Опускание яичек. Перемещение яичка в мошонку. Схема опускания яичка.
7. Паховые грыжи. Косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа. Причина образования грыж.
8. Полость живота. Брюшинная полость. Брюшина. Париетальная брюшина. Висцеральная брюшина. Ход брюшины.
9. Деление брюшинной полости на этажи. Верхний этаж брюшинной полости. Нижний этаж брюшинной полости.

в) Брюшина. Брюшная полость. Сальник. Сумки брюшины

1. Полость живота. Брюшинная полость. Брюшина. Париетальная брюшина. Висцеральная брюшина. Ход брюшины.
2. Деление брюшинной полости на этажи. Верхний этаж брюшинной полости. Нижний этаж брюшинной полости.
3. Малый сальник. Топография малого сальника. Сальниковое отверстие. Винслово отверстие.
4. Большой сальник. Топография большого сальника. Поддиафрагмальное углубление брюшины. Правая печеночная сумка.
5. Левый отдел поддиафрагмального углубления. Сумки брюшины. Подпеченочное углубление.
6. Сальниковая сумка. Стенки сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. Границы сальникового отверстия. Предверие сальниковой сумки.

— Верхний этаж брюшной полости

а) Топография печени

1. Печень. Топография печени. Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени. Анатомия печени.
2. Ворота печени. Границы ворот печени. Синтопия печени.
3. Брюшинный покров печени. Связки печени. Венечная связка печени. Круглая связка печени. Серповидная связка печени.
4. Печеночно-дуоденальная связка. Состав печеночно-дуоденальной связки. Кровоснабжение печени. Собственная печеночная артерия.
5. Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
6. Сегменты печени. Сегментарное строение печени. Сегменты печени по Куино. Иннервация печени. Лимфоотток от печени.

• Хирургическая анатомия поддиафрагмальной области — топография

б) Топография желчного пузыря и желчных протоков

1. Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.
2. Брюшинный покров желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря. Иннервация желчного пузыря. Лимфоотток от желчного пузыря.
3. Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургическое эндоскопическое вмешательство по устранению причин механической желтухи

Ее суть – в рассечении большого дуоденального сосочка (БСД) и проксимальных отделов протоков.

Основные показатели к проведению ЭПСТ:

• камни внепеченочных желч­ных протоков,
• опухоли или стеноз большого дуоденального сосочка
• опухоли протоков
• стеноз терми­нального отдела холедоха.

В ряде случаев операция окончательно избавляет пациентов от механической желтухи. Она также является альтернативным, щадящим способом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы больных с высокой степенью операци­онного риска. Особое значение это имеет для пациентов после холецистэктомии или перенесших серьезные осложнения.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выступать самостоятельной процедурой или в качестве подготовительного этапа к проведению других хирургических вмешательств. Обычно она осуществляется во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Хирург вводит в устье холедоха папиллотом – однолезвийный медицинский инструмент с петлеобразной рабочей частью. С помощью тока небольшой мощности он рассекает дуоденальный сосочек, нормализуя тем самым желчеотток и функционирование сфинктера Одди. Это типичный, канюляционный вариант операции.

Иногда правильное расположение папиллотома может не удастся из-за особенностей здоровья или состояния пациента, например, выраженной перегородки ампулы БСД или наличия аденомы. Тогда специалисты используют неканюляционную технику: предрассечение или супрапапиллярную холедоходуоденостомию. В обоих вариантах завершается ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Это достаточно трудоемкая и сложная в реализации процедура, требующая опытных врачей и бригады медсестер. Пациент проходит интенсивную подготовку, чтобы никакие его болезни или недуги не ограничивали технический ход операции или ее длительность, и чтобы не пришлось прибегать к хирургии. Персонал также делает все возможное для предотвращения осложнений после операции, по статистике они возникают лишь в 1% случаев.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться в несколько этапов. Чтобы оценить результаты каждого конкретного этапа лечащие врачи проводят проверочные исследования и назначают пациенту лечебно-профилактические меры по оздоровлению желчных протоков.

Запись на прием к врачу эндоскописту

Для уточнения подробностей по операции, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндоскопической хирурги в клинике «Семейная».

Единый контактный центр 8 495 662-58-85 ежедневно с 8 до 21 Пластическая хирургия в «Семейной» — эффективное супер современные технологии и методики.Уточнить цену и какие хирурги делают эту операцию можно по ссылке ниже

Последствия и осложнения

Одним из осложнений во время операции является параплегия . Встречается очень редко (от 1 случая на 1000 пациентов до 1 на 10000 пациентов), но оказывает серьезные осложнения на весь организм. Чтобы исключить риск поражения спинного мозга во время операции, применяют один из двух методов диагностики:

• Соматосенсорныевызванные потенциалы (ССВП). Небольшие электрические импульсы (около 500-1000 стимулов) подаются в область нижних конечностей. Результирующие импульсы, которые отражают прохождение нервных импульсов по восходящим путям, вплоть до сенсомоторной коры, представляют результат теста. Характеристики сигналов затем сравниваются с нормативными значениями. Если фиксируется замедление сигналов во время операции, это может указывать на повреждение спинного мозга или его кровоснабжение. Другой способ контроля – метод двигательных вызванных потенциалов. В большинстве случаев во время операции прибегают к двум способам одновременно.
• «Stagnara» тест. Во время операции пациента будят и просят подвигать ногами. Пациент не чувствует никакой боли в процессе этой процедуры.

Если какой либо тест указывает на замедление импульсов мозга, возможно удаление стержня из организма и прекращение операции. К счастью, такие ситуации встречаются крайне редко.

Еще одним осложнением в процессе операции может являться кровотечение . В результате различных манипуляций повреждаются мышцы и ткани, что приводит к незначительной потере крови. В большинстве случаев хирургам удается контролировать кровотечение, однако, иногда требуется переливание крови. Поэтому еще до операции пациента просят сдать кровь, которая будет введена обратно сразу после операции.

К другим осложнениям относят :

• повреждение стержня, крючков или шурупов (редкие случаи, так как используются прочные современные материалы)
• инфекции (менее 1%)
• подтекание спинномозговой жидкости (редко)
• отторжение имплантатов (примерно от 1 до 5%)
• дальнейшее прогрессирование искривления после операции

Подготовка к аднексэктомии

Для начала нужно провести полное гинекологическое обследование пациентки: провести общий осмотр, взять все необходимые мазки, сделать УЗИ репродуктивных органов. Также, чтобы окончательно подтвердить диагноз, больной назначают максимально полный анализ мочи и крови, обязательно проводят тесты на определение основных инфекций.

Чтобы определить общее состояния женщины, ей назначают выполнение флюорограммы легких и ЭКГ. Пациентку должен осмотреть гастроэнтеролог, кардиолог и нефролог, а также больной показана консультация анестезиолога. Обязательно выполняют гигиенические мероприятия: с половых органов удаляют волосы и хорошо моются.

Перед выполнением операции следует очистить кишечник, используя для этого очистительную клизму. На протяжении 7-8 часов до начала операции нежелательно принимать любую пищу.

Как выполняется этап удаления желчного пузыря?

Купол желчного пузыря захватывается зажимом Келли и поднимается кверху. Спайки, соединяющие нижнюю поверхность желчного пузыря и поперечной ободочной кишки или двенадцатиперстной кишки, пересекаются электрокоагуляцией.

Удаление желчного пузыря может быть выполнено двумя способами. Традиционно выделение желчного пузыря при открытой холецистэктомии выполняется с помощью техники «сверху вниз» или ретроградной техники, при которой сначала мобилизируется дно, а потом желчный пузырь мобилизуется по направлению к портальной вене. Эта техника отличается от техники антеградного выделения, в котором рассечение начинается от ворот печени и продолжается в направлении дна (как это делается при лапароскопической холецистэктомии).

Ретроградный подход

При ретроградном подходе висцеральная брюшина рассекается на 1см выше дна желчного пузыря, далее дно захватывается зажимом Келли и оттягивается для отделения от ложа. В последующем производят выделение желчного пузыря из ложа с помощью электрокоагуляции по боковой и задней стенкам, при этом дополнительно используется аспиратор для осушения операционного поля. Такое выделение производится вплоть до обнажения шейки желчного пузыря в треугольнике Кало, когда он оказывается фиксированным к тканям только посредством пузырного протока и пузырной артерии.

Удаление желчного пузыря производится очень аккуратно с выделением мелких желчных сосудов и их тщательной коагуляцией, или перевязкой и лигированием при необходимости (например, при их расширении из-за портальной гипертензии). Появление значительного кровотечения говорит о том, выделение произведено слишком глубоко и требует проведения тщательного гемостаза. Единственным недостатком этого метода выделения считается возможность миграции фиксированного в протоке камня в общий желчный проток (холедох), что может потребовать дополнительных лечебных мероприятий.

Рис.4 Удаление желчного пузыря ретроградным способом

Антеградный подход

При антероградном подходе выделение изначально выполняется в области ворот печени. При этом дно желчного пузыря приподнимается кверху. Шейка желчного пузыря мобилизуется по бокам, чтобы обнажить элементы треугольника Кало. Далее лигируются и пересекаются артерия и пузырный проток, обязательно при соблюдении правильных анатомических того как пузырный проток и артерию пересекли и полностью отделили от элементов связки Винслоу, желчный пузырь отделяется от задней стенки в направлении дна. Перед отсечением пузырного протока необходимо четко отдифференцировать место впадения пузырного протока в холедох, и при необходимости удалить фиксированные камни. При подозрении на миграцию камней в общий желчный проток возможно выполнение интраоперационной холангиографии через культю отсеченного протока.