Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

Прободная язва – это серьезное заболевание, возникающее в виде осложнения язвы желудка или 12-перстной кишки. Сопровождается появлением сообщения просвета желудка или 12-перстной кишки с брюшной полостью. Неправильное или несвоевременное лечение может привести к развитию перитонита. Поэтому при первых симптомах прободной язвы желудка нужно сразу же обращаться к врачу.

Видео: Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12пк

Для лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки оптимально расположить больного на операци­онном столе горизонтально в положении на спине с разведенными ногами, при этом хирург располага­ется между ног больного, что дает возможность комфортного манипулирования двумя руками при ушивании язвы. Ассистент находится с левой сторо­ны стола, телеоператор — с правой. Допускается положение пациента и без разведения ног.

После создания общего обезболивания желудок интубируется назогастральным зондом.

Точки введения троакаров при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала вводят параумбиликальный троакар для оптики, затем — два манипуляционных троакара по правой и левой сред­неключичным линиям на уровне пупка. Дополни­тельный 4-й троакар располагается под мечевид­ным отростком и служит для введения ретрактора или трубки аспиратора-ирригатора. Помимо этого при распространенном перитоните может потребо­ваться введение 5-го троакара для санации нижнего этажа брюшной полости.

Трубкой аспиратора-ирригатора при помощи ре­трактора, мягкого зажима и изменения положения стола производят максимальную эвакуацию выпо­та.

Закрытие перфорационного отверстия произво­дят однорядными узловыми швами, накладываемы­ми иглодержателем и пинцетом.

При диаметре инфильтрата менее 2 см возможно закрытие отверстия швами с интракорпоральным формированием узлов. В таких случаях можно ис­пользовать синтетический рассасывающийся пле­теный шовный материал (№ 2/0-3/0), кото­рый лучше держит узлы при интракорпорапьной ме­тодике. Можно применять прямые хирургические иглы, но только в тех случаях, когда ими можно ушить отверстие без промежуточного выкола. Од­нако большую свободу манипуляций предоставляют изогнутые иглы.

При диаметре язвенного инфильтрата более 2 см интракорпоральные швы не могут во всех случаях обеспечить герметизм. Поэтому в таких ситуациях применяется синтетический нерассасывающийся монофиламентный материал (полипропилен № 1/0-2/0) с экстракорпоральным формированием узлов. Монофиламентный материал про­изводит минимальный пилящий эффект, что важно при проведении экстракорпорального шва через инфильтрат.

Симптомы и ведущие признаки

В подавляющем большинстве случаев клиническая картина при прободной язве желудка развивается внезапно; лишь в некоторых ситуациях этому осложнению может предшествовать продрома в виде нарастающей болезненности в эпигастрии и тошноты.

Ключевые симптомы прободной язвы желудка следующие:

  • Резкая боль вверху живота, которая часто описывается как «кинжальная» (обусловлена раздражением брюшины излившимся желудочным соком, имеющим кислую среду).
  • Вынужденное положение пациента: характерна поза «калачиком» с ногами, приведенными к груди. Порой степень выраженности болевого синдрома может быть настолько выраженной, что пациент теряет сознание.
  • Нарастающая тошнота, может быть рвота, полное отсутствие аппетита.
  • Бледность кожи, холодный пот, испуганное выражение лица больного.
  • В течение 1-2 часов живот твердеет, что указывает на развитие перитонита, или воспаления брюшины.

В некоторых случаях столь тревожные симптомы внезапно разрешаются и пациент возвращается к нормальной жизни, словно ничего и не произошло. Этот признак указывает на то, что прободная язва желудка прикрылась листком сальника или другими структурами брюшной полости. Несмотря на мнимое благополучие, в этой ситуации все равно необходимо вызвать врача.

Читайте также:  Как осуществляется удаление легкого при раке: последствия операции

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенную болезнь в 90-95% случаев вызывает новый вид бактерий – Хеликобактер Пилори. Диагностику заболевания в Юсуповской больницы проводят с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и современных методов выявления микроорганизмов в содержимом желудка. Для лечения язвенной болезни в Юсуповской больнице созданы все условия:

  • Комфортные палаты;
  • Качественное диетическое питание;
  • Использование новейших высокоэффективных лекарственных препаратов;
  • Применение инновационных методик хирургического лечения.

Плановые оперативные вмешательства врачи клиники хирургии выполняют при наличии абсолютных показаний и отсутствии противопоказаний после комплексного обследования пациентов. Больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии круглосуточно. Хирурги выполняют минимальный объём диагностических процедур, позволяющих установить точный диагноз, и проводят оперативное вмешательство. Врачи клиники хирургии предпочитают при наличии технических условий выполнять лапароскопические операции.

Тяжёлые случаи язвенной болезни обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, доценты и профессора. Врачи высшей квалификационной категории коллегиально принимают решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства и определяют оптимальный вариант планируемой операции. Хирурги Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой всех операций, выполняемых по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Способы лечения

Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

Перед операцией пациенту устанавливают назогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. При необходимости состояние стабилизируют в отделении реанимации. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием, пациент при этом находится на вспомогательной вентиляции легких.

Выполняют срединный разрез, осматривают желудок и находят дефект, который необходимо ликвидировать. Следует помнить, что в некоторых случаях одновременно происходит прободение двух язв, поэтому полная ревизия является обязательной. Удаляют всю свободную жидкость и гной, тщательно промывают брюшную полость раствором антисептика.

После того, как дефект обнаружен, необходимо решить вопрос о способе его устранения. Для этих целей можно:

  • ушить отверстие;
  • выполнить резекцию (удалить часть желудка вместе с язвой);
  • иссечь язву и выполнить ваготомию (ограничить иннервацию).

Обычное ушивание не является радикальным способом и часто приводит к повторному прободению. Его проводят в запущенных случаях перитонита. Кроме того, ушивание эффективно при стресс-язвах у молодых людей. При хронических процессах предпочтительно иссечение дефекта или резекция желудка.

На заключительном этапе оперативного вмешательства необходимо повторно провести санацию брюшной полости и установить несколько дренажей.

Лапароскопическое вмешательство при прободной язве желудка возможно лишь тогда, когда дефект оказался прикрытым соседними органами, и лишь небольшое количество содержимого попало в брюшную полость.

Осложнения и прогноз

Среди осложнений послеоперационного периода на первом месте стоит возникновение абсцессов в брюшной полости, а также развитие пневмонии. При несостоятельности швов возможно повторное прободение с формированием перитонита и сепсиса.

В ряде случаев наблюдается нарушение продвижения пищи вследствие сужения выходного отверстия желудка или угнетения перистальтики.

При своевременно выполненной операции прогноз относительно благоприятный, летальность не превышает 5%.

Диета

Очень важно в послеоперационном периоде соблюдать специально разработанную диету (подробнее здесь в разделе «Питание после операции по удалению язвы»). В первые дни необходим полный покой, затем постепенно начинают пить небольшие количества воды или несладкого киселя. Через две недели разрешают есть овощные пюре, а хлеб и мясо добавляют лишь через месяц. Категорически запрещено употреблять грубую, соленую, острую пищу. Объем жидкости должен быть ограничен литром в сутки.

Читайте также:  Дивертикул меккеля — что это такое? ищите ответ здесь!

Стадия болевого шока

В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.

Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.

Классическая картина проявлений прободной язвы может наблюдаться при прорыве ее в свободную брюшную полость. В ней различают 3 стадии развития:

  1. «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
  2. скрытый период (воспаление бактериальное);
  3. разлитый гнойный перитонит.

Абдоминальный шок. В это время больной чувствует «кинжальную» боль в области живота. Возможна рвота, пациенту тяжело вставать, может выступить холодный пот, кожа становится бледного цвета. Дыхание учащается, затем становится поверхностным, при глубоком вдохе появляются болевые ощущения, артериальное давление снижено, при этом пульс — в рамках нормы. При прободной язве 12-ти перстной кишки присутствует напряжение мышц живота, поэтому ощупывание затруднительно.

Скрытый период. Длительность второго периода — 6-12 часов. Симптоматика такова:

  • кожа лица приобретает нормальный окрас;
  • температура, давление, пульс становятся нормальными;
  • поверхностное дыхание, обложенность и сухость языка отсутствуют;
  • боль стихает.

Перитонит. К истечению первых суток происходит переход заболевания в стадию разлитого перитонита. Утихшие болевые ощущения возобновляются в еще более интенсивной форме, становятся нестерпимыми. Пациент страдает от тошноты и рвоты. Может возникать икота. Температура поднимается до 38. Живот вздувается, кишечные шумы при прослушивании очень незначительны или не прослушиваются вовсе.

Методы диагностики прободной язвы

При осмотре врач может обнаружить прободение методом пальпации, а также проанализировав жалобы больного. Для подтверждения подозрений пациенту могут рекомендовать пройти дополнительное инструментальное обследование:

  • Рентгенографию. Будет видно повышенное содержание газа в животе, который поступает из желудка.
  • Гастроскопию. Она позволяет подтвердить или опровергнуть подозрения о присутствии новообразования или язвы. Метод применяют, когда рентгенография не дает должной информации. При этом данное обследование помогает хирургам оценить спектр поражения и определиться с подходом к оперативному вмешательству.
  • КТ. Помогает выявить газ и свободную жидкость, утолщение связок в желудочной и дуоденальной зоне.
  • УЗИ. Данная диагностика направлена на поиск абсцессов после прободения, также можно увидеть наличие свободного газа и жидкости.
  • Лапароскопию. Она заключается во введении эндоскопа в небольшое отверстие брюшной полости. Таким образом врачи могут определить локализацию очага, объем поражения, наличие осложнений и степень течения. Несмотря на свою информативность, данное исследование проводят не всем пациентам, так как оно имеет ряд противопоказаний. Процедура не назначается при ожирении, тяжелом состоянии больного, наличии спаек, крупных грыж на передней стенке брюшины или проблем со свертываемостью крови.

Помимо этих обследований, проводится забор крови и мочи для выявления болезней почек, печени и функциональности кроветворительной системы . Если предстоит операция, то назначают ЭКГ, определяют группу и резус-фактор крови, отсутствие или наличие ВИЧ, гепатитов и сифилиса.

Методы диагностики прободной язвы

Во время диагностики важно дифференцировать прободение язвы от острого аппендицита, опухолей, патологий печени, панкреатита, холецистита, инфаркта и аневризмы аорты.

Проводится, чтобы отличить перфорацию от других острых хирургических заболеваний внутренних органов, которые сопровождаются схожей симптоматикой (резким болевым синдромом, перитонитом). Прежде всего, это:

  • печеночная колика;
  • острый панкреатит или гепатит;
  • прободной рак желудка;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • острый аппендицит;
  • острый холецистит;
  • перфорация опухолевых образований;
  • острая кишечная непроходимость;
  • инфаркт миокарда;
  • аневризма брюшной аорты;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • заворот желудка.
Читайте также:  Причины, признаки, диагностика и лечение врожденных пороков сердца

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Диагностика

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

Диагностика

Диагностика

В программу исследования входят:

Диагностика
  • рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
  • общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
  • электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
  • компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
  • гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
  • лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
  • эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
  • эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
  • ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
  • ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.
Диагностика

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Диагностика

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Запрещенные продукты

Список продуктов значительный, но можно найти и немало рецептов полезных диетических блюд, разрешенных больному.

Что нельзя есть больному при язве 12-перстной кишки:

  • жирное мясо, копчености, консервы;
  • под запретом для тех, у кого язва, любые колбасы и сосиски;
  • нельзя есть грибы в любом виде, даже вареные;
  • придется больному забыть о любой газировке, в том числе и от минералке и квасе;
  • не рекомендованы пациентам цитрусовые;
  • ягоды с кожурой, в том числе и крыжовник, также нельзя включать в меню больного, как и виноград в любом виде (ягоды, сок изюм);
  • сдобная выпечка, хлеб грубого помола, фаст- фуд под запретом тем, кто страдает от язвы;
  • некоторые овощи тоже есть нельзя, а именно огурцы, капусту, помидоры, лук и чеснок, не рекомендованы бобовые и щавель;
  • больному придется отказаться от мороженого и шоколада, кофе;
  • семечки и орехи пациенту тоже нельзя, как и всевозможные чипсы и магазинные сухарики, кетчупы, майонез;
  • спиртные напитки для больного тоже под запретом.

Послеоперационное лечение

Назогастральный зонд удаляют спустя 2-3 дня после ушивания прободной язвы, если отсутствует значительный заброс содержимого желудка. Послеоперационное лечение также включает следующие мероприятия:

  • Назначение антибиотиков, например, Ампиокса или Сумамеда. Их прописывают курсом не менее 5 дней и только после проведенной биопсии.
  • Соблюдение диеты. После удаления зонда показано питье жидкости маленькими глотками. Твердая пища разрешена только после первого стула.
  • Назначение спазмолитиков: Дюспаталина, Мебеверина. Они необходимы для обезболивания
  • Назначение противоязвенных препаратов. К ним относятся Квамател, Маалокс, Алмагель, Зантак.
  • Инфузии растворов, улучшающих заживление. Могут применяться Солкосерил, Актовегин, Трентал.
  • Назначение блокаторов протонной помпы, например, Омеза. Он понижает секрецию желудка.
Горклиника - медицинский портал