Лечение прободной язвы желудка и опасность данного заболевания

Симптомы прободной язвы желудка и чем она опасна

Прободная язва желудка — осложнение язвенной болезни, при котором происходит сквозное повреждение (прободение) желудочной стенки. Относится к экстренным состояниям, требующим как можно более быстрого оказания квалифицированной медицинской помощи в виде хирургической операции. Без этого осложняется перитонитом и приводит к смерти человека.

Причины

Основная причина этого опасного заболевания — язвенная болезнь желудка. При наличии на слизистой язвенного дефекта всегда существует риск, что при его увеличении произойдет прободение стенки. Осложняются перфорациями как хронические, так и острые язвы. К предрасполагающим факторам относятся:

• гастродуоденит;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет);
• нарушение диеты — употребление острой пищи;
• атеросклероз сосудов внутренних органов;
• инфицирование желудка хеликобактериями;
• употребление алкоголя.

К провоцирующим условиям относят любые стрессовые переживания — они способствую появлению острых язв.

Симптомы прободной язвы желудка

Осложнение язвы в виде ее прободения может произойти в любой момент даже на фоне относительного благополучия. Основной симптом прободной язвы — внезапная «кинжальная» боль в животе, в области эпигастрия. Однако у 95% пациентов за несколько дней или часов до прободения обычно отмечается обострение язвенной болезни в виде:

• появление или усиление болей в животе;
• изжога;
• тошнота и рвота.

Боль при язве может иррадиировать в руку или лопатку.

Важно! Когда иррадиация боли при прободной язве желудка отмечается в левую лопатку, ее даже врачи могут принять за инфаркт миокарда.

После прободения язвы отмечается защитное напряжение мышц живота — «доскообразный» живот. Это отчетливый признак перитонита. Из-за боли человек принимает вынужденное положение с подогнутыми к животу коленями. Живот при ощупывании (пальпации) резко болезненный.

Диагностика и лечение

Перед операцией врачи назначают некоторые исследования, которые помогают в установлении правильного диагноза:

• обзорная рентгенограмма живота — на ней можно увидеть признаки свободного воздуха в брюшной полости, чего в норме никогда не бывает (альтернативное исследование — КТ брюшной полости);
• эндоскопия желудка (ЭГДС) — с помощью эндовидеоскопа, введенного через пищевод, можно увидеть непосредственно язву и установить ее точное местоположение;
• УЗИ органов брюшной полости;
• в сомнительных случаях проводится диагностическая лапароскопия, в ходе которой при подтверждении диагноза возможно и ушивание язвы

Единственный эффективный способ лечения прободной язвы желудка — операция по экстренным показаниям, в ходе которой производится ушивание язвенного дефекта. При язве большого размера производится иссечение язвенного дефекта.

В некоторых случаях — при наличии огромного дефекта, перфорации язвы на фоне опухоли желудка, при повторном прободении — может быть выполнена резекция (удаление большей части или всего желудка).

Операции при прободных язвах выполняются преимущественно открытым методом, на долю эндоскопических вмешательств приходится лишь 10-15%. Объясняется это особенностями течения заболевания и техническими сложностями.

В послеоперационном периоде обязательно назначается противоязвенное лечение: назначаются омепразол, ранитидин и антибиотики. Лекарства сначала вводятся внутривенно, а в более поздний период пациенты переходят на пероральный прием.

После прободной язвы желудка диета является неотъемлемым компонентом лечения. Из рациона исключают жирные и острые блюда, питание осуществляется дробно, малыми порциями, предпочтение отдается отварным и вареным блюдам.

Прогноз

Перспективы у человека с прободной язвой хорошие, если он быстро доставлен в больницу и ему проведена операция. Чем больше времени прошло с момента прободения, тем неблагоприятнее прогноз. Ухудшают прогноз пожилой возраст пациента, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, употребление алкоголя.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможновыполнение двухвидов срочных оперативных вмешательств:ушивание пробод-ной язвы или резекция желудка вместес язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

• больным в детском и молодом возрасте;
• у лиц с коротким язвенным анамнезом;
• у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-

сосудистая недостаточность,сахарный диабет идр.);

• если с момента перфорации прошло более 6 часов;
• при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстиянеобходимо придерживаться следующихправил:

• дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
• линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки);
• линию швов рекомендуется дополнительно перитонизиро- вать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятсярезекция желудка и показаниями для выполненияэтих вмешательствявляются:осложнения язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки,доброкачественные и злокачест-венные опухолижелудка.

Классификация:

• В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный от- дел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

• В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3-1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные – резекция 4/5 желудка.

• В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части же- лудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера пато- логии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа- настомоз).

В этом отношении существует два основных типа опера-

ции:

• Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза

«конец в конец»между культей желудка и культейдвена- дцатиперстнойкишки.

• Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза

«бокв бок» между культей желудка и петлейтощей киш- ки, закрытие культидвенадцатиперстной кишки (вкласси- ческом варианте неприменяется).

Операция по способу Бильрот-1имеет важноепреимуще- ствопо сравнению со способом Бильрот-2:онафизиологична, нарушается естественный пассажпищи из желудка в12-перстную кишку, не выключается из пищеваре-ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1можнотолькопри«малых»резекцияхжелудка:1/3 илиантрумрезекции. Вовсех остальных случаях,из-заанатомических особенностей(за-

брюшинное расположениебольшей части двенадцатиперстной кишкии фиксации культи желудка к пищеводу),сформироватьгастродуоденальныйанастомозочень сложно(высокавероят- ностьрасхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее2/3желудкаприменяютоперацию Бильрот-2в модификации Гофмейстера-Финстерера. Сутьэтой модификации заключается вследующем:

• культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
• ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи же- лудка;
• анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно- ободочной кишки;
• приводящая петля тощей кишки подшивается двумя- тремя узловыми швами к культе желудка для профилак- тики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификацийоперации по Бильрот-2является выключение двенадцатиперстнойкишки из пищеварения.

У 5-20% больных,перенесшихрезекциюжелудка,разви- ваютсяболезни«оперированногожелудка»:демпинг-синдром,синдром приводящей петли(заброспищевых масс в приводя-щую петлю тонкой кишки),пептические язвы,рак культи же-лудка и таких пациентов приходитсяоперировать повторно–выполнять реконструктивнуюоперацию,которая преследует двецели:удаление патологического очага(язва,опухоль) ивключение двенадцатиперстной кишки впищеваре- ние.

При распространенном раке желудкавыполняют гастрэк-томию –удаление всего его удаляют вместе с большими малым сальниками,селезенкой,хвостом поджелудоч-ной железы и регионарными лимфоузлами.

После удаления всего желудкавосстанавливают непрерывностьпищеварительного ка-нала путем пластики этого органа производятза счет петли тощей кишки,сегмента поперечно-ободнойили других отделов толстой кишки.

Тонко- илитолстокишечную вставку соединяют спищеводом и двенадцатиперстной кишкой,восстанавливая,таким образом,естественный пассажпищи.

Ваготомия–рассечение блуждающихнервов.

Показания:осложненные формы язвеннойболезни двена-дцатиперстной кишки и пилорическогоотдела желудка,сопро- вождающиесяпенетрацией,перфорацией.

Этиология и патогенез

К ак правило острые язвы ДПК являются симптоматическими, т.е. не связанными с хеликобактерной инфекцией.

1.”Стрессовые” язвы: – язвы Курлинга – при распространенных ожогах;

• – язвы Кушинга – при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
• – язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

• – при хронических неспецифических заболеваниях легких;
• – при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
• – при заболеваниях печени (“гепатогенные” язвы);
• – при заболеваниях поджелудочной железы (“панкреатогенные” язвы);
• – при хронической почечной недостаточности;
• – при ревматоидном артрите;
• – при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона Болезнь Крона – заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются. Подробно ).

Первая помощь и хирургическое лечение

При подозрении на перфорацию нужно немедленно вызвать «скорую» и подготовить документы и вещи, необходимые для госпитализации (паспорт, полис ОМС, одежда и т.д.).

Чтобы облегчить состояние больного, соблюдайте следующие рекомендации:

• Категорически запрещено принимать пищу и пить.
• Не давайте пациенту никаких лекарственных препаратов, в том числе в виде инъекций.
• Сохраняйте положение лежа: так желудочное содержимое будет медленнее распространяться по брюшной полости.
• Для ослабления болевого синдрома можно положить холодную грелку над пупком.

Лечение прободной язвы желудка исключительно хирургическое. Пациенту проводят экстренную операцию, которая в зависимости от возможностей лечебного учреждения может быть либо открытой, либо лапароскопической.

Объем операции определяется давностью заболевания, размерами язвенного дефекта и распространенностью перитонита:

• ушивание язвы проводится при небольшом диаметре перфоративного отверстия;
• субтотальная резекция желудка или удаление нижних 2/3 органа, выполняется при крупных язвенных дефектах, сопровождающихся другими осложнениями (стриктура, кровотечение);
• гастрэктомия или удаление всего органа, проводится в запущенных случаях, при множественных язвах и при подозрении на рак желудка.

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, а затем – в палату хирургического отделения. Прогноз при прободной язве желудка благоприятный, если хирургическое вмешательство было выполнено в течение 3 часов после появления первых симптомов.

Классификация прободных язв

Язвы, вызывающие перфорацию, различаются по нижеследующим параметрам.

По характеру язв вызывающих перфорацию:

• Перфорация острых язв.
• Перфорация хронических язв.

По клиническому развитию болезни:

• Типичная форма развития – попадание содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. При этом выделяют 3 периода развития болезни:
  Сильный болевой шок.
• Мнимое благополучие.
• Развитие острого диффузного перитонита.
• Атипичная форма развития: Прикрытая перфорация (отверстие заслоняется сальником либо соседним органом).
• Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки затекает в забрюшенное пространство, полость малого либо большого сальника, спаечные зоны и другие места (кроме прямого попадания в свободную брюшную полость).
• Прободение с кровотечением в брюшную полость или полости ЖКТ.

Из-за этих различий, дальнейшее течение болезни после перфорации, ее симптомы и последствия могут сильно различаться. Так, если истечения из прободной язвы попадает в забрюшенную область, то течение болезни и симптомы становятся крайне атипичны. При прикрытых перфорациях боли могут либо исчезнуть, либо принять форму характерную для другого заболевания.

По локализации прободной язвы:

• Желудок.
• Двенадцатиперстная кишка.
• Пилородуоденальная зона (зона перехода желудка в 12-перстную кишку).
• Расположение язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно (сочетанная язва)

До 85% случаев перфорирует передняя стенка луковицы 12-перстной кишки. На фоне этого существенно реже происходит перфорация желудка. При этом у молодых более распространено прободение язв дуоденальной зоны (12-перстной кишки), а у пожилых – преобладает перфорация язв желудка.

Послеоперационное лечение

Назогастральный зонд удаляют спустя 2-3 дня после ушивания прободной язвы, если отсутствует значительный заброс содержимого желудка. Послеоперационное лечение также включает следующие мероприятия:

• Назначение антибиотиков, например, Ампиокса или Сумамеда. Их прописывают курсом не менее 5 дней и только после проведенной биопсии.
• Соблюдение диеты. После удаления зонда показано питье жидкости маленькими глотками. Твердая пища разрешена только после первого стула.
• Назначение спазмолитиков: Дюспаталина, Мебеверина. Они необходимы для обезболивания
• Назначение противоязвенных препаратов. К ним относятся Квамател, Маалокс, Алмагель, Зантак.
• Инфузии растворов, улучшающих заживление. Могут применяться Солкосерил, Актовегин, Трентал.
• Назначение блокаторов протонной помпы, например, Омеза. Он понижает секрецию желудка.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

• перфорация острой язвы;
• перфорация хронической язвы;
• перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
• перфорация при нарушении местного кровообращения;
• перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

• пищевода;
• желудка;
• двенадцатиперстной кишки;
• тонкого кишечника;
• толстого кишечника;
• сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

• типичная – прободение в брюшную полость;
• атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Причины заболевания

Как уже упоминалось, перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки возникает при наличии хронической язвенной болезни. Возбудителем данного недуга является бактерия Helicobacter pylorus. Это агрессивный штамм спиралевидной формы, в основном обитающий в пищеварительной системе. Патологический микроорганизм вызывает такие заболевания, как антрум гастрит, дисбактериоз, гастродуоденит, язвенную болезнь и другие патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Среди других факторов, вызывающих прободение, выделяют:

• слабую иммунную систему;
• тромбоз кровеносных сосудов;
• воздействие токсических веществ;
• депрессивные состояния, психоэмоциональные стрессы;
• курение, неконтролируемый прием алкоголя;
• выраженное ожирение;
• атеросклероз;
• нарушение целостности диафрагмы;
• атония маточных труб;
• длительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (Аспирин, Диклофенак, Нимесулид) и глюкокортикостероидов (Гидрокортизон, Преднизолон), антикоагулянтов (Кливарин, Клексан);
• бессонницу, психические нарушения;
• неправильную организацию питания (еда всухомятку);
• наследственность.

Факторы риска

Самый высокий риск развития прободной язвы у людей, страдающих болезнями желудка и заболеваниями органов пищеварительной системы. Инициировать патологию могут:

• повышенная кислотность желудочного сока, приводящая к развитию агрессивной среды;
• регулярное переедание, поскольку желудок не может справиться с большим объемом пищи;
• нарушение микроциркуляции слизистых из-за чрезмерного увлечения острой пищей;
• воспаления, которые возникают возле очага поврежденной слизистой;