Лечение тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА

Острые нарушения нормального кровотока на общем, генерализованном уровне встречаются в кардиологической практике в 10-15% случаев от всех опасных процессов.

Механизм развития

Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).

Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.

При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.

Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.

Механизм развития

Далее схема стандартная. Образуется механическое препятствие для тока крови по малому кругу.

Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.

По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.

В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.

Симптомы

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от масштаба тромбоза:

  • немассивная ТЭЛА: при поражении тромбами 30% легочных артерий признаки поражения у больного отсутствуют некоторое время, затем появляется одышка, кашель с примесью крови в мокроте, боли в области груди и повышение температуры, при рентгенографии обнаруживается «треугольная тень» — участок гибели (инфаркта) легкого;
  • субмассивная ТЭЛА: при поражении 30-50% легочных артерий у больного появляется бледность, одышка, учащенное дыхание, цианоз ушей, носа, губ и кончиков пальцев, беспокойство, учащенное сердцебиение, артериальное давление может не понижаться, появляются боли в области сердца, которые становятся более выраженными при попытке лечь;
  • массивная ТЭЛА: при поражении более 50% легочных артерий у больного резко снижается артериальное давление, нарастает одышка и наступает обморок, может наступать быстрая смерть.

Наиболее частыми признаками ТЭЛА являются одышка и учащение дыхания. Как правило, они возникают внезапно и состояние больного ухудшается при попытке лечь. Тромбоз легочных артерий может сопровождаться болью или дискомфортными ощущениями в области грудной клетки и кровохарканьем. При массивной и субмассивной ТЭЛА цианоз губ, ушей, носа может достигать чугунного оттенка.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Проявления ТЭЛА во многом определяются калибром эмбола, основной болезнью, вызвавшей тромбоз и массивностью поражения артерий. Тромб в легких может протекать как бессимптомно, так и привести к внезапному летальному исходу.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Клиницисты определяют следующие синдромы:

Клиника тромбоэмболии легочной артерии
  1. Сердечный: коллапс, боль за грудиной, учащение пульса, шок, бледность кожных покровов с сочетанием посинения носогубного треугольника, ушей, конечностей, падение давления;
  2. Легочно-плевральный: одышка, кровохарканье, сухой кашель, боль в грудной клетке за счет выпота серозного экссудата в полость плевры.
  3. Абдоминальный: ощущение тяжести и боль в районе правого подреберья.
  4. Мозговой: выраженная резкая слабость, головная боль, обморок;
  5. Нефротический: резкое уменьшение или полное отсутствие мочи.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Чаще всего признаки ТЭЛА следующие:

Клиника тромбоэмболии легочной артерии
  • резкая внезапная одышка;
  • тахикардия;
  • боль в груди.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии

К более редким симптомам относят:

Клиника тромбоэмболии легочной артерии
  • кашель;
  • обморок и головная боль;
  • кровохарканье;
  • цианоз;
  • лихорадка.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Во многом клиническая картина определяется массивностью поражения сосудистого русла:

Клиника тромбоэмболии легочной артерии
  • Массивное поражение. Если тромботические массы закупоривают более 50% микроциркуляторного русла с перекрытием главной легочной артерии, то возникает симптоматика кардиогенного шока и отека легких:
    • удушье;
    • величина систолического давления падает на 40 ед. от начального уровня, обычно ниже 90 мм рт. ст. и длится более 20 минут и не имеет отношения к потере крови, мерцательной аритмии, сепсису;
    • кожа бледная, с серым оттенком, покрыта липким потом;
    • сопорозное состояние: отсутствие реакции на происходящее.
  • Субмассивное поражение. Тромб располагается не в главной легочной артерии, а в ее сегментарных и субсегментарных разветвлениях в объеме 30%:
    • острая форма: резкая одышка и снижение кровяного давления, сильная боль в грудной клетки;
    • подострая и хроническая формы: патогномоничны для хронической патологии легких и этом ТЭЛА симптоматически выглядит как обострение болезней, т.е. представляет собой картину нарастающей симптоматики легочной гипертензии, сердечной правожелудочковой недостаточности:
    • затруднение и учащение дыхания, преимущественно в положении лежа;
    • боли в районе грудной клетки;
    • учащение пульса;
    • сердцебиение;
    • боли в правом подреберье, вздутие и боли в животе, отеки ног и всего тела (в процесс вовлекается большой круг кровообращения);
    • акроцианоз.
  • Немассивное поражение. Небольшие эмболы закупоривают мелкие по калибру сосуды и артериолы в объеме меньше 30%. Клинически проявляется дискомфортом в районе грудной клетки и затруднением дыхания.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Если ТЭЛА развивается у относительно здорового человека, например, во время оперативного вмешательства (кесарево сечение, аппендэктомия и пр.), переломе и травме крупных костей, то возникает феномен несоответствия клинической картины и тяжести заболевания. Объясняется это тем, что резервные возможности сосудов, легких и сердца велики и способны не отреагировать яркой клиникой на крупный эмбол в легких.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии
Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Клиническая классификация ТЭЛА

  • Место расположения тромба:
    • Уровень закупорки сосуда:
      • легочная артерия сегмента;
      • легочная артерия доли;
      • правая и левая главные легочные артерии, легочной ствол.
  • Пораженная область:
    • правая;
    • левая;
    • двусторонний процесс.
  • Степень нарушения воздухообмена в легких:
    • легкая (1);
    • средняя (2);
    • тяжелая (3);
    • крайне тяжелая (4).
  • Расстройство кровообращения:
    • отсутствует или умеренное;
    • выраженное;
    • резко выраженное.
  • Осложнения:
    • инфаркт легкого;
    • эмболия сосудов большого круга;
    • хроническая легочная гипертензия.
Читайте также:  Анастомозит после резекции желудка лечение

Рецидивирующая хроническая ТЭЛА, а также острое немассивное поражение легких представляют наибольшие диагностические трудности ввиду неспецифичной и слабой симптоматики.

При наличии сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у больного, главным отличием ТЭЛА от обострений заболевания является резкое усиление или немотивированная одышка. А также, тромбоз мелких артерий легких – очень частая причина обострений ХОБЛ.

Классификация тромбофлебита лёгочной артерии ТЭЛА

Существует несколько классификаций лёгочной тромбоэмболии (ТЭЛА). Их различают по месту локализации тромба в сосудистом русле, а также по объёму выключенного кровотока. Немаловажную роль играет также то, насколько запущена эмболия лёгких и как протекает заболевание.

По месту локализации тромба различают:

  • массивный тромбоз лёгких;
  • эмболию ветвей сегментов и долей лёгочной артерии (ЛА);
  • мелких ветвей лёгочная эмболия (двусторонняя).

При первом варианте развития эмболии тромб локализован в главном стволе ЛА или в её основных ветвях. При втором варианте лёгочный тромб локализуется уже в сегментарных или долевых ветвях ЛА.

При третьем же варианте закупорка лёгочной артерии локализуется в мелких ветвях ЛА. Несмотря на то что во всех случаях острая болезнь (лёгочная эмболия) одинаково опасна, человек может не почувствовать её присутствия.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением артериального давления, потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от одышки, однако артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую, подострую и рецидивирующую хроническую. При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и учащенное дыхание. Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная тахикардия: сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

Читайте также:  Непроникающее ранение грудной клетки код по мкб 10

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда, ателектаз.

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. Лихорадка может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Профилактика

У людей, столкнувшихся с этим патологическим состоянием, высок риск его рецидива. Выживший человек должен кардинально пересмотреть свои взгляды на жизнь. Очень важно провести комплексное лечение имеющихся заболеваний и патологических состояний, которые предрасполагают к появлению тромбов (закупорка опасна).

После тромбоэмболии человек должен начать вести максимально здоровый образ жизни, соблюдать щадящую диету и питьевой режим, отказаться от вредных привычек, своевременно проходить курсы санаторно-курортного лечения и выполнять рекомендации врача касательно приема необходимых лекарственных препаратов и применения физиотерапевтических средств.

Профилактика

Профилактические меры для снижения риска тромбоэмболии легочной артерии включают механические методы, профилактическую установку кава-фильтра и профилактическое применение нефракционированного гепарина и препаратов низкомолекулярного гепарина.

Механические методы профилактики

Механические методы профилактики включают: дозированные компрессионные чулки, средства для переменной пневматической компрессии и венозную помпу ноги. Эти методы повышают скорость венозного кровотока в нижних конечностях и уменьшают застой в венах. Дозированные компрессионные чулки применяются для профилактики венозного тромбоза, а также при других заболеваниях вен, беременности и при авиаперелетах. Противопоказанием для применения компрессионных чулок является атеросклероз сосудов нижних конечностей, эндартериит, облитерирующий тромангиит, септическом флебите. Относительным противопоказанием для применения компрессионных чулок является сахарный диабет, так как при поражении сосудов нижних конечностей также нежелательно использование компрессионных чулок. Не желательно применять компрессионные чулки при воспалительных заболеваниях кожи, аллергических реакциях на коже, при различных дерматитах, при пролежнях, открытых ранах, острых тромбофлебитах и ​​экземе. Для профилактики тромбоембоемболичних осложнений применяют также механическую компрессию конечностей с помощью специального устройства для импульсной плантарной компрессии, который значительно повышает скорость венозного кровотока в нижних конечностях по сравнению с эластичным бинтованием. Этот метод значительно более эффективен у больных старших возрастных групп и больных с высоким индексом массы тела. Венозная помпа ноги — это естественный механизм возврата крови из периферических вен к сердцу при ходьбе с помощью работы скелетных мышц (обратном току крови предотвращает клапанный аппарат вен). Этот механизм нарушается при венозной недостаточности и нарушениях клапанного аппарата вен. В послеоперационном периоде стимуляция венозной помпы ноги проводится быстрым усилением двигательной активности больных для профилактики венозного застоя в нижних конечностях.

Профилактическое установления кофе-фильтра

Кофе-фильтр устанавливается больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений для задержки тромбов с бассейна нижней полой вены для профилактики эмболии легочной артерии без полного перекрытия просвета нижней полой вены. Кофе-фильтры могут устанавливаться как постоянные, так и временные. Кофе-фильтр сам по себе не снижает вероятность тромбообразования, а только предотвращает образование эмболии легочной артерии тромбом, оторвавшийся от стенки вены. Установка кофе-фильтра производится через катетер диаметром 2-3 мм, который вводится через бедренную вену, подключичную вену или яремную вену. Часто кофе-фильтр устанавливают несколько ниже устья почечных вен. Эффективность профилактического установления кофе-фильтра является спорной. Единственным безспирим пунктом является использование кофе-фильтра с профилактической целью при острой венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтов. Використаннякава-фильтра показывает значительное снижение частоты ТЭЛА, но не дает снижения показателей общей смертности. При длительном использовании кофе-фильтра наблюдается увеличение риска тромбоза глубоких вен. Кроме того, кофе-фильтр дает ряд специфических осложнений — миграция фильтра, перелом фильтра, перфорация стенки вены, венозный тромбоз, рецидивирующее легочная эмболия. Поэтому терапия тромбоза глубоких вен как с эпизодами тромбоэмболии, так и без эпизодов тромбоэмболии легочной артерии требует использования антикоагулянтов независимо от наличия кофе-фильтра. Если же устройство был установлен через противопоказания к антикоагулянтов, то их применение должно быть восстановлено, как только противопоказания будут отсутствовать.

Читайте также:  Как проводится пальпация желчного пузыря и основные точки

Профилактическая антикоагулянтная терапия

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии может проводиться как нефракциованим гепарином, так и низкомолекулярных гепаринов и фондапаринуксом. Нельзя резко прерывать введение низкомолекулярных гепаринов. Если показатель АЧТВ увеличился более чем вдвое, появились явные клинические признаки кровотечений или резко уменьшилось количество тромбоцитов, дозу препарата необходимо снизить, или перенести ее на более поздний срок (до 2:00). Применение аспирина с профилактической целью не рекомендуется, потому что нет доказанной эффективности его для предотвращения тромбоэмболии, а также в связи с повышением риска тяжелого кровотечения, особенно при применении его в комбинации с другим антитромботическим средством.

Изображения по теме

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

  • острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
  • острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
  • острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
  • острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме — отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.
  • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
  • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
  • инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром — субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Прогноз

Тромбоэмболия легочной артерии является серьезным заболеванием, которое требует скорой медицинской помощи. Она находится на 3 месте среди всех патологий, приводящих к смерти человека.

Прогноз при таком заболевании зависит от многочисленных факторов, среди которых:

  • скорость оказания медицинской помощи;
  • присутствие сопутствующих заболеваний;
  • наличие факторов риска.

Смерть в первые 2 недели после появления ТЭЛА возникает в результате серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Тромбоэмболия легочной артерии требует квалифицированной и своевременной помощи врача кардиолога. В противном случае болезнь приведет к серьезным осложнениям, среди которых смерть человека.

На ранних этапах болезнь тяжело выявить, многие симптомы схожи с другими нарушениями. Поэтому необходимо посещать врача в профилактических целях, особенно если в анамнезе есть предпосылки для этой патологии.

Способы борьбы с ТЭЛА

Реанимационные мероприятия позволяют восстановить кровоснабжение легких, не допустить развития у пациента сепсиса, а также защитить от формирования легочной гипертонии.

Однако после оказания первой помощи больной нуждается в продолжение лечения. Борьба с патологией направлена на предотвращение рецидивов заболевания, полное рассасывание сгустка крови.

На сегодняшний день существует два способа устранить тромбы в легких. Методы лечения патологии следующие:

  • тромболитическая терапия;
  • хирургическое вмешательство.
Горклиника - медицинский портал