Основные принципы лечения больных туберкулезом

Для эффективного лечения и профилактики развития туберкулеза фтизиатры назначают пациентам различные противотуберкулезные препараты. В фармакологии эти лекарственные средства разделяют на медикаменты 1, 2 и 3 ряда.

Туберкулез легких

Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии». На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Классификация

Противотуберкулезные препараты 1 ряда фтизиатры назначают чаще всего, так как они легче переносятся организмом пациента, а вероятность возникновения побочных реакций сведена к минимуму. Принцип классификации лекарственных средств зависит от показателя их активности по отношению к микобактериям (палочке Коха).

Медикаментозные препараты Описание Названия лекарственных средств
1 ряд Это наиболее эффективные и востребованные лекарственные средства, с помощью которых можно избавиться от инфекционного заболевания. Пиразинамид, Этамбутол
2 ряд Применение препаратов из этой категории оправдано в том случае, когда выявленные в организме больного микобактерии оказались устойчивыми к противотуберкулезным средствам 1 ряда. Циклосерин, Протионамид, Капреомицин
3 ряд В фармакологии эти лекарства называются резервными. Препараты менее интенсивно воздействуют на микобактерии, нежели медикаменты 1 и 2 ряда. Лекарства обладают высокой токсичностью. Тиоацетазон, ПАСК, Кларитромицин
Комбинированные Эффективность лекарственных средств обусловлена наличием в составе сразу нескольких антибактериальных компонентов. Фтизоэтам В6, Зукокс, Рифатер, Ласлонвита, Форкокс
Противотуберкулезные лекарства нового поколения Эти препараты находятся в стадии разработки, из-за чего еще не успели получить много отзывов. Некоторые пациенты утверждают, что за 2-3 месяца регулярного применения лекарств нового поколения им удалось избавиться от туберкулеза. Сиртуро, Перхлозон, Микобутин
Классификация

Противотуберкулезные препараты 1-2-3 ряда

Противотуберкулезные препараты 1 ряда назначаются фтизиатрами при наличии у пациента инфекционного заболевания любой локализации.

Например:

  • Туберкулезная интоксикация.
  • Первичный туберкулезный комплекс.
  • Положительная реакция кожного покрова на туберкулин.
  • Легочный туберкулез.
  • Туберкулезный менингит.
  • Туберкулезное поражение кожного покрова, почек, мочеполовой системы, костной ткани.
  • Туберкулез брюшины, кишечника, лимфатических узлов.
Классификация

Лекарственные средства разрешено использовать для профилактики развития инфекционного заболевания. Фтизиатр может назначить препарат тем, кто контактировал с пациентом, у которого имеется открытая форма туберкулеза.

Жизнь после операции

Несмотря на накопленный опыт проведения классических и новых методик оперативного лечения, техническая сложность и травматичность вмешательств предопределяет развитие ряда серьезных интраоперационных осложнений.

Жизнь после операции

Осложнения

В процессе оперативного вмешательства иногда могут возникнуть непредвиденные осложнения, а именно:

Жизнь после операции
  • повреждение межреберных артерий;
  • повреждение непарной вены;
  • повреждение диафрагмы;
  • повреждение кортикального отдела легочной ткани;
  • повреждение диафрагмального нерва;

    Диафрагмальный нерв

  • травмирование плечевого сплетения;
  • повреждение межреберных нервов;
  • перелом ребер;
  • повреждение внутренней грудной артерии с профузным кровотечением.

Чаще всего развитие осложнений связано со значительными техническими трудностями, обусловленными, главным образом, наличием рубцово-спаечного процесса в плевральной полости и фиброзно-склеротической трансформации грудной стенки, элементов корня, доли или всего легкого. Неспешное выполнение проверенных технических приемов эффективно обеспечивает предупреждение возможных осложнений.

Жизнь после операции

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационное ведение больных включает тщательный уход за больным и коррекцию гомеостаза, продолжение противотуберкулезной химиотерапии и назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Также осуществляют:

Жизнь после операции
  • поддержание проходимости верхних дыхательных путей;
  • контроль над свертывающей и противосвертывающей функциями крови;
  • уход за дренажами;
  • профилактику, раннюю диагностику и интенсивное лечение послеоперационных осложнений;
  • лечение сопутствующих болезней.

Операция занимает ведущее место в сложной цепи лечения больных распространенным, особенно химиорезистентным туберкулезом. Значение предупреждения развития интраоперационных осложнений преувеличить тяжело, поскольку они непосредственно угрожают жизни пациента или осложняют течение послеоперационного периода. Выполнение операции может быть совершенным, но не дать ожидаемого результата, если не соблюдены профилактические элементы.

Жизнь после операции

Смотрите также:

Жизнь после операции

Читайте дальше: Можно ли умереть от туберкулеза и сколько с ним живут? Питание и диета во время лечения туберкулеза легких Какие антибиотики применяют при туберкулезе легких у взрослых и детей? Эффективность лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики при туберкулезе легких Лечение туберкулеза легких фракцией АСД и отзывы о препарате Лечение туберкулеза легких травами: рецепты и советы

Хирургические методы лечения туберкулеза

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.

Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса.

При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в послеоперационном периоде возможно прогрессирование процесса во втором легком.

К хирургическим методам лечения относятся  экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

Пневмолиз. В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальнойплеврой.В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь.

После этого проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе.

Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого распространения.

При торакопластике удаляется часть ребер над местом патологического процесса и грудной стенкой, в результате коллабируется часть легкого.

Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери.

Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда его состояние не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.

Хирургические методы лечения туберкулеза

Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово- и лимфообращение в легких. Этой операцией достигаются нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого.

Для этого при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикоэктомия), извлекают или раздавливают его (френикоэкзерез или френикотрипсия). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

Резекции легких. В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции на легких стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких.

Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже — лобэктомии и пневмоэктомии.

На основе современного опыта установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:

  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
  2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
  3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
  4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
  5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
  6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Декортикация и плевроэктомия. В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдаются панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации — удаления фиброзных наслоений на висцеральной плевре- и плевроэктомии — удаления всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основным показанием к вскрытию каверны служит наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого.

Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии производятся пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать терапию антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде.

Экстраплевральный пневмоторакс

Экстраплевральный пневмоторакс — малотравматическая операция. Положительный эффект после экстраплеврального пневмоторакса наблюдается у 80-90% больных со свежими деструктивными формами туберкулеза. Но иногда возникают трудности в процессе экстраплеврального пневмоторакса. Часто он становится ригидным, может появляться экссудат в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз (образование внеплевральной полости над пораженным легким) применяют редко, только для прекращения легочного кровотечения в случаях распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, если нет цирротических изменений, и резекция легкого или торакопластика не показаны из-за низких функциональных показателей дыхания. Через 7-10 дней в сложившуюся полость вводят 300-400 мл воздуха или заполняют ее стерильным вазелиновым маслом (олеоторакс). Осложнениями позднего периода является эмпиема экстраплевральной полости и образования бронхиальных свищей. Чаще это происходит в отдаленные сроки в случаях олсоторакса, поэтому через год нужно полностью эвакуировать масло из экстраплевральной полости и расправлять легкое.

Другие документы, регламентирующие работу фтизиатров, приказы 951, 932н

Кроме законов, политику в области борьбы с туберкулезной инфекцией определяют приказы Минздрава, в частности № 951, утверждающий методические рекомендации, по которым проводятся диагностические исследования и лечение туберкулеза.

Согласно этому приказу обязательному обследованию подлежат:

  • дети с виражом, с положительной пробой Манту, если она превысила предыдущую больше чем на шесть мм, с гиперергическими или сомнительными результатами пробы;
  • взрослые, если у них при флюорографическом или рентгенологическом исследовании была выявлена патология;
  • ВИЧ-инфицированные с кашлем или лихорадкой неустановленной этиологии;
  • больные хроническими болезнями легких с длительными и частыми периодами обострения и отсутствием эффекта от проводимого лечения;
  • граждане, у которых при любом обращении или обследовании обнаружены признаки туберкулезной инфекции.

Методы диагностики, применяемые в настоящее время, строго регламентированы и включают в себя:

  • микроскопические исследования;
  • посев биологического материала на питательные среды;
  • определение чувствительности к определенным антибиотикам;
  • молекулярные исследования: полимеразно-цепную реакцию, иммуноблотинг, иммуноферментный анализ;
  • рентгенологические и лучевые методы;
  • эндоскопию.

Выделяется иммунодиагностика (проба Манту), которая является скрининговым методом обследования и применяется в основном у детей.

Алгоритм диагностического исследования включает те методы, которые доступны в лечебном учреждении соответствующего уровня.

В муниципальном ЛПУ это микроскопия и посев мокроты с определением чувствительности, рентген легких, определение ДНК микобактерий.

Все манипуляции проводятся с соблюдением санитарно-эпидемиологических требований. При положительных результатах пациента консультирует врач-фтизиатр, а затем пациент переводится в специализированный противотуберкулезный стационар.

В областной больнице спектр диагностических возможностей шире. Здесь проводят не только вышеперечисленные исследования, но и бронхоскопию, компьютерную томографию.

Специализированные туберкулезные учреждения обязаны проводить все исследования двух или трехкратно, при необходимости прибегать к биопсии и хирургическим методам диагностики. При проведении диагностики медперсонал учреждений обязан пользоваться средствами индивидуальной защиты, соблюдать санитарно-эпидемиологический режим, не допускать контакта больного туберкулезом с другими пациентами.

Режимы лечения туберкулеза разработаны и утверждены приказом МЗ РФ. Медицинские работники не имеют права отступать от пяти принятых режимов, но выбор осуществляется исходя из чувствительности бацилл к препаратам, наличия сопутствующих заболеваний, проявления побочных эффектов у конкретного пациента. Режим лечения назначается комиссией врачей-специалистов. Персонал медицинских учреждений обязан организовать ежедневный прием пациентами лекарств от туберкулеза и контролировать его непрерывность.

Порядок предоставления противотуберкулезной помощи, виды специализированных фтизиатрических учреждений, их оснащение и штатное расписание утверждены приказом Минздрава № 932н, вышедшем в ноябре 2012 г.

Режимы

В зависимости от типа выделяют индивидуальные и стандартные режимы. Под последним понимают комбинацию наиболее эффективных медикаментов, учитывая, что лекарственная чувствительность будет выявлена через несколько недель. При индивидуальном режиме больному назначают только те препараты, к которым полностью или частично сохранилась чувствительность.

1 режим

Первый режим подходит больным с впервые выявленным выделением микобактерий и поражениями разных внутренних органов. Интенсивная терапия включает в себя прием Этамбутола, Стрептомицина, Рифампицина или Изониазида в течение 7-8 недель. Если по прошествии положенного срока бактериовыделение сохраняется, то стадию рекомендуется продлить на месяц.

За это время фтизиатр получит результаты стойкости возбудителя к назначенным препаратам; при необходимости терапию корректируют.

Пациентов, находящихся на 1 режиме, отправляют на дополнительное обследование, если не получилось выявить стойкость возбудителя к препаратам. Негативные показатели требуют продолжения терапии, во время которой больные принимают Рифампицин и Изониазид. При туберкулезе легких прописанные препараты рекомендуется пить в течение 4 месяцев; при внелегочном типе патологии – каждый день в течение 6 месяцев или 3 раза в неделю.

2 режим

2 режим назначается, если во время первого был сделан перерыв, или риск рецидива высок. Во второй раз назначают те же медикаменты. Длительность терапии – 8 месяцев у взрослых, 9 месяцев – у детей. При необходимости фтизиатр может назначить дополнительно 30 доз препарата (за исключением Стрептомицина). Если симптоматика сохранилась, или появились негативные реакции, то больного направляют на дополнительное анализы и консультации.

Позитивная динамика позволяет перейти к следующему режиму.

Медикаменты принимают в течении 150 дней. Если пациент заранее был помещен в специальный диспансер, оснащенный лабораторией, то в отношении него применяют 2 Б этап химиотерапии. В процессе назначают:

  • Рифабутин или Рифампицин;
  • Изониазид;
  • Пиразинамид;
  • Этамбутол;
  • 2-3 запасных медикамента.

После терапии нужно провести лабораторное исследование медикаментозной стойкости возбудителя. При необходимости корректируют лечение с учетом всех режимов.

3 режим

Третий режим назначают лицам с выявленными в первый раз бактериовыделением без осложнений. Интенсивная терапия включает в себя прием всех медикаментов первого этапа (за исключением Стрептомицина). 3 режим длится 8 недель. По окончании 1 фазы КЭК проводит исследования и подбирает при необходимости дальнейшую терапию.

Бактериовыделения и осложнения требуют корректировки лечения.

Последующий режим устанавливают исходя из лекарственной резистентности микобактерий. При положительной динамике терапию продолжают. По истечении трех недель регулярного приема Изониазида и Рифампицин начинают лечение Этамбутолом, которое длится 5-6 месяцев.

4 режим

4 режим химиотерапии при положительной динамике назначают пациентам с устойчивостью микобактерий к Рифампицину и Изониазиду. Терапия включает в себя комбинированный прием 5 медикаментов:

  • Этионамид/Протионамид;
  • Пиразинамид;
  • Этамбутол;
  • Капреомицин.

Стадия продолжения длится 12 месяцев: в этот период пациент должен регулярно принимать 3 медикамента. Если бактериовыделение сохранилось спустя 6 месяцев с начала терапии, то к обсуждению результатов привлекают хирурга. Специалист вместе с КЭК выстраивает дальнейшую линию лечения. Химиотерапию в отношении детей на четвертой фазе должны контролировать федеральные врачи.

5 режим

5 режим необходим контактным лицам с ослабленным иммунитетом и несколькими сопутствующими патологиями. Метод малоизучен, возбудитель не реагирует на медикаментозную терапию, уровень смертности пациентов в этом случае высок.

Читайте также:  Что такое пневмоторакс легких: причины, симптомы и лечение
Горклиника - медицинский портал