Отдельные виды кишечной непроходимости

Оперативное лечение органов пищеварения, в том числе операции на кишечнике, отличаются сложностью, длительностью реабилитационного периода и требуют высокого профессионализма от оперирующего хирурга. Восстанавливая нарушенную целостность полых органов, важно сохранить выполняемую ими деятельность, их двигательную, секреторную, сократительную и другие функции. Специальный прием – анастомоз, проводимый в конце операции, увеличивает шансы дальнейшей работоспособности органа.

Причины

Возникновению механической непроходимости кишечника способствуют аномалии его развития (дивертикулы, долихосигма, подвижная слепая кишка), наличие спаек, Рубцовых изменений брыжейки и другие факторы. Наряду с ними в возникновении заболевания определенную роль играют усиленная перистальтика кишечника, травма живота, нарушение режима питания, резкое повышение внутри-брюшного давления.

Патогенез весьма сложен и во многом зависит от вида непроходимости. На первый план выступает болевой фактор, возникающий вследствие сдавления нервов и сосудов брыжейки, что обусловливает ишемию в выключенной из кровообращения части кишечной трубки. Вследствие нарушения венозного кровообращения развивается отек стенки кишки и брыжейки, плазма крови начинает пропотевать в просвет кишки и в свободную брюшную полость. Одновременно нарушается диффузия газов — они скапливаются в просвете кишки, вызывая ее вздутие и перерастяжение. Нарушение артериального кровообращения приводит к некробиозу клеточных элементов сначала слизистой, а затем и мышечной оболочки кишки. Кишка утрачивает способность перистальтировать, омертвевает. Развивается перитонит. Омертвение кишки может наступить через 1—2 ч после заворота или ущемления.

Существенным изменениям подвергаются и участки кишечника выше места препятствия. В приводящем отделе кишечника скапливается химус, секрет пищеварительных желез желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчь (в сутки они вырабатывают 8—10 л секрета), а также газы. Секвестрация (отторжение) жидкости в кишечник, частая рвота приводят к сгущению крови, уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушению гомеостаза.

Возрастающий метеоризм ухудшает дыхание и сердечную деятельность. Общее состояние еще больше усугубляется вследствие нарастания интоксикации за счет продуктов аутолиза омертвевших тканей, бактериальных токсинов, развития разлитого перитонита и острой почечной недостаточности.

Морфологические и функциональные нарушения бывают менее выражены при обтурационной непроходимости кишечника. Отек стенки кишки происходит над местом обтурации. Выше него кишечник вздувается, как и при остальных видах непроходимости, ниже препятствия он находится в спавшемся состоянии.

Заворот сигмовидной кишки

Заворот сигмовидной кишки по частоте занимает третье место среди всех форм острой кишечной непроходимости, усту­пая лишь спаечной непроходимости и завороту тонкой кишки. Заворот сигмы встречается преимущественно у мужчин в по­жилом возрасте.

Симптомы заворота сигмовидной кишки

Заворот сигмовидной кишки имеет две основные формы — остро протекающую и подостро прогрессирующую.

Первая форма характеризуется внезапным появлением интенсивной схваткообразной боли, локализующей­ся в левой половине живота; рвоты; нередко коллапса; быстрым развитием некроза кишечных петель с нарастанием перитонита. Подостро прогрессирующая форма начинается постепенно и протекает легче, чем острая.

Как правило, в анамнезе у больных уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Заболевание редко осложняется гангреной кишки.

По­мимо общих симптомов кишечной непроходимости, свойствен­ных и другим ее формам, наиболее типичными признаками заво­рота сигмовидной кишки являются: 1) асимметрия живота, ха­рактеризующаяся выпячиванием растянутой кишечной петли, располагающейся по косой линии, идущей слева направо, сверху вниз (косой живот Байера); 2) положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

Диагностика заворота сигмовидной кишки

До операции диагноз заворота сигмы уточ­няется на основании результатов рентгенологического исследо­вания.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксималь­ном, другим в дистальном концах непроходимой кишки.

При ирригографии место заворота имеет вид «клюва» или обозначения «пикового туза» над которым определяется значительно расши­ренная петля сигмы. Ориентация «клюва» в правую сторону сви­детельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево — в обратном направлении.

Читайте также:  Как проводится пальпация желчного пузыря и основные точки

Лечение заворота сигмовидной кишки

Заворот сигмовидной кишки

При подостро прогрессирующих формах заво­рота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения кон­сервативного лечения: двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма.

Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвра­щения рецидива заворота вводится интубационная трубка, остав­ляемая в ней на 24—72 ч.

После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.

Острая форма заворота сигмовидной кишки и неэффектив­ность консервативных мероприятий при подостро прогресси­рующей форме заворота служат показанием к проведению хи­рургического вмешательства. При жизнеспособности сигмы при­меняются паллиативные и радикальные операции.

Объем пал­лиативных вмешательств заключается в расправлении заворота, реторсии в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией, Мезосигмопликация наиболее часто выполняется по методу Гаген-Торна. Сущность метода состоит в накладывании нескольких поперечных швов от корня брыжейки сигмы до краевого сосуда с обеих сторон брыжейки.

После затягивания швов брыжейка уко­рачивается. Одновременно уменьшаются просвет и объем кишки.

Из сигмопексий применяются подшивание кишки к париетальной брюшине, фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине, помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины (Пикин) или в карман в предбрюшинном пространстве. Недостатком данных операций является высокий процент реци­дива заболевания. Радикальные операции предполагают выпол­нение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом «конец в конец», «конец в бок».

При завороте сигмы, осложненном гангреной, резекция сигмы с первичным анастомозом применяется редко в связи с высокой опасностью несостоятельности швов из-за имеющегося наруше­ния микроциркуляции в стенке кишки. Чаще исиользуются опе­рации Гартманна и Микулича.

Операция Гартмана предпола­гает выполнение резекции нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. При операции Микулича после резекции сигмы приво­дящий и отводящий концы кишки сшиваются между собой на протяжении 4-5 см, а затем вшиваются в брюшную стенку напо­добие двустволки.

После улучшения состояния больного (через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрыва­ется.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Прогноз и профилактика при непроходимости кишечника

Прогноз определяется причиной непроходимости. Если она развилась в результате спаечной болезни, инвагинации кишки, наличия инородных тел, то прогноз благоприятный, хоть и есть определенные риски развития рецидива. Чтобы его предотвратить, проводят профилактические мероприятия — ушивают грыжи, лизируют спайки. Если причиной непроходимости послужила опухоль, то прогноз зависит от возможности ее радикального удаления. При обширных злокачественных процессах лечение носит паллиативный характер и направлено на облегчение состояния больного, продление его жизни и улучшение ее качества.

Запись на консультацию круглосуточно

+78

Частичная кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость – это опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей толстого и тонкого кишечника, а также новообразований других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Она бывает полной и частичной. Хирурги-онкологи Юсуповской больницы в течение короткого периода времени устанавливают диагноз частичной кишечной непроходимости на основании жалоб пациента, данных объективного обследования и результатов современных инструментальных диагностических методов, поскольку при неоказании своевременной медицинской помощи в течение первых 4-6 часов развития заболевания от острой кишечной непроходимости погибает 90% больных.

При частичной кишечной непроходимости нарушается пассаж (нормальное физиологическое прохождение) пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Локализацию препятствия для продвижения пищи врачи определяют при проведении гастроскопии или колоноскопии. Онкологи устанавливают, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, которая подвешивает двенадцатиперстную кишку. Это имеет значение для определения прогноза острого осложнения онкологического заболевания.

Хирурги Юсуповской больницы после установки причины частичной кишечной непроходимости проводят комплексное лечение, направленное на восстановление проходимости кишечника. Хирургическое вмешательство онкологи выполняют в плановом порядке, после стабилизации равновесия внутренней среды организма, полного обследования и подготовки пациента к операции. Врачи отделения хирургической онкологии индивидуально подходят к выбору вида оперативного вмешательства каждому пациенту, широко выполняют эндоскопические и лапароскопические операции.

Пациенты во время лечения в клинике хирургии пребывают в палатах с европейским уровнем комфортности. Медицинский персонал в совершенстве владеет техникой манипуляций, осуществляет профессиональный уход за пациентами, внимательно относится к их пожеланиям. Психологи помогают пациентам, которым наложена стома (противоестественное анальное отверстие) адаптироваться к жизни в новых условиях.

Симптомы кишечной непроходимости

  • схваткообразные боли в животе — совпадают с перестальтической волной, могут сопровождаться симптомами шока (тахикардия, гипотония, бледность кожи, холодный пот);
  • синдром нарушения пассажа — сопровождается задержкой стула и газов;
  • вздутие живота — принято включать в классическую триаду самых важных симптомов ОКН;
  • понос с кровью — следствие внутреннего кровоизлияния;
  • многократная рвота — имеет цвет и запах желудочных масс, не приносит облегчения;
  • визуально неправильная форма живота;
  • усиленная перистальтика петель.

Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.

Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.

При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.

При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположенна ниже препятствия опорожняется.

При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.

При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:

  • обезвоживание организма;
  • учащение ЧДД;
  • нарушение мочеотделения;
  • септический процесс;
  • повышение температуры тела.

Интоксикация может привести к летальному исходу.

Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.

Диагностика

Диагностика инвагинации включает в себя множество процедур. У больного спрашивают, случалось ли с ним такое раньше, и если да, то, как давно. Были ли у близких родственников такие патологии.

Дальше проводится тщательный осмотр больного. Прощупывают живот, с целью выявления продолговатого образования в области кишечника. Таким же образом можно найти пустую прямую кишку, что означает трудности в процессе прохождения каловых масс. Осматривают фекалии. Кровь и слизь в кале – признаки инвагинации.

Дальше проводят лабораторные исследования больного. Делают анализ крови, с помощью которого могут выявить воспалительный процесс и повышенное количество лейкоцитов. Проводится биохимический анализ крови – это дает возможность определить нарушение нормальной работы внутренних органов, что вызвано интоксикацией. Также делают анализы экскрементов, чтобы предотвратить кровоизлияние в кишечнике, а также контролировать состояние мочевой системы.

После всех этих процедур применяется инструментальный метод диагностирования. Больному делают УЗИ желудочно-кишечного тракта, с помощью которого ищут продолговатое цилиндрическое образование, что полностью подтверждает диагноз – заворот кишок. Человеку делают рентген брюшной полости, для чего могут использовать вспомогательные средства – клизмы с барием или воздухом, это дает возможность сделать снимок более выраженным. С помощью такой процедуры врач пытается найти признаки кишечной непроходимости и выявить участок заворота кишок. Также могут применять для обследования компьютерную томографию, которая дает возможность детализировать оценку состояния кишечника и его повреждения.

Этиология

  1. Механическая: спайки (80 — 91%), болезнь Крона(0,7-3%), заворот (4-6%), инвагинация (3-5%), безоар (1,2-4%), желчные камни (0,5-6%), инородные тела (0,2-1%), прочие причины (0,5-3%) [2,18,19]
  1. Динамическая (Функциональная) кишечная непроходимость – это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалемия, нарушение обмена Ca++, Mg++), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушения мезентериального кровотока.

Диагностика Отдельных видов кишечной непроходимости:

Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Рентгенологически выявляется резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки наблюдаются горизон­тальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет ис­следование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом создается фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошел заворот кишки.

Лечение

Терапия острой послеоперационной формы анастомозита после резекции желудка включает в себя:

Лечение хронического анастомозита комплексное и проводится в условиях стационара в течение минимум 7-10 дней. Лечебные мероприятия включают в себя:

  1. Системную противовоспалительную терапию. Больному проводят внутривенные или внутримышечные инъекции глюкокортикоидных гормонов (преднизолона или гидрокортизона). Длительность гормональной терапии 4–7 дней в зависимости от тяжести процесса. Глюкокортикоиды подавляют иммунную систему, что приводит к стиханию воспалительных проявлений.
  2. Для снятия спазматических симптомов и нормализации перистальтики назначают спазмолитики: но-шпу, папаверин, бускопан.
  3. В некоторых случаях проводят низкоинтенсивную лазерную терапию области анастомоза с помощью эндоскопа.
  4. При прогрессировании симптоматики пациента переводят на внутривенное питание.

Язвенные дефекты слизистой анастомоза желудка лечат по тем же принципам, что и язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, проводя антибактериальную терапию и используя блокаторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол).

Важную роль в лечении играет диетотерапия. После удаления желудка первые 3–4 месяца больные должны питаться механически щадящими блюдами (протертыми, приготовленными на пару). Затем рацион постепенно расширяют, стремясь сделать его максимально питательным и легкоусвояемым организмом. Важную роль играет дробное питание – прием пищи 6–8 раз в день.

При формировании стеноза участка соединения отделов пищеварительного тракта консервативные методы неэффективны и необходима операция, для восстановления проходимости ЖКТ.

Профилактика развития анастомозита заключается в строгом выполнении рекомендаций лечащего врача. Соблюдение диеты и режима питания минимизирует раздражающее действие пищи на оперированный участок и предотвратит развитие осложнений. Важно принимать все назначенные гастроэнтерологом лекарственные препараты. Раз в полгода необходимо проходить контрольную гастроскопию, которая позволит выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Что такое анастомоз кишечника?

Под анастомозом подразумевается соединение двух полых органов естественным либо оперативным путем. К естественным анастомозам относятся в основном соустья, расположенные между кровеносными сосудами. Анастомозы содействуют кровенаполнению органов. С помощью хирургических методов накладывают разные анастомозы для соединения тех или иных органов. К примеру, между тонкой кишкой и желудком используют наложение гастроэнтероанастомоза, а петли кишечника соединяют между собой с помощью межкишечных анастомозов. Анастомоз кишечника служит для восстановления непрерывности кишки после резекции, либо с целью создания обходного пути, в случае нарушения кишечной проходимости.

Большинство операций на кишечнике заканчивают наложением межкишечного анастомоза. По характеру органов, подлежащих анастомозу, различают тонкотонкокишечный, тонкотолстокишечный и толстотолстокишечный анастомоз.

Что такое анастомоз кишечника?

Анастомоз кишечника накладывают способами «конец в конец», «конец в бок», «бок в бок», «бок в конец».

Соединение «конец в конец» служит для прямого соединения концов двух однородных полых органов (отрезки либо толстой, либо тонкой кишки). Шов накладывается двух- или трехрядный. Анастомоз этого типа является анатомически и функционально выгодным, но его выполнение технически довольно сложно.

При анастомозе «конец в бок» выполняется соединение тонкой кишки с тонкой, и толстой кишки с тонкой. Последнее соединение выполняется путем подшивания конца тонкой кишки к боковой поверхности стенки толстой кишки.

При соединении «бок в бок» две наглухо закрытые культи кишечных петель соединяют их боковыми поверхностями. Анастомоз кишечника способом «бок в бок» выполняется соединением боковой поверхности проксимального (расположенного ближе) органа с концом дистального (расположенного дальше) органа. Техника наложения данного анастомоза считается наиболее простой, с ней справится даже начинающий хирург. Недостатками этого способа считается необходимость формирования «заглушек» на концах петель. Соединение «бок в бок» может накладываться как между однородными, так и между разнородными кишечными отделами.

Что такое анастомоз кишечника?

При анастомозе «бок в конец» происходит вшивание отводящего конца резецированного (подвергающегося резекции) органа в отверстие, находящееся на боковой поверхности органа приводящего.

Горклиника - медицинский портал