Послеоперационный лигатурный свищ: симптомы, причины, лечение, прогноз

Основными жалобами больных являются выделения гноя из свищевых отверстий на коже или с калом при дефекации, раздражение и зуд кожи промежности, загрязнение белья и обострение боли при временном закрытии свища. Из анамнеза удается выяснить происхождение свища и характер его лечения.

Характеристика свищей

Свищи — это каналы, которые проходят от кишечника до анального отверстия, и выходят наружу, либо проникают в соседние внутренние органы. Такие каналы часто заполнены гноем и инфильтратом, в них попадают кал и микробы. Часто воспалительный процесс затрагивает соседние ткани и другие части кишечника. Свищи прямой кишки классифицируются по нескольким параметрам.

Характеристика свищей
Классификация Виды Характеристика
По месту выходного отверстия Наружные Свищевой выход расположен возле ануса, открывается всегда наружу.
Внутренние Свищевые ходы, расположенные в прямой кишке, заканчиваются в других частях кишечника, либо выходят в другие органы.
По степени распространения Полные Имеют входное и выходное отверстие, чаще всего встречаются у взрослого человека.
Неполные Имеют входное отверстие, но нет выходного. Считаются развивающейся формой полных свищей.
По местоположению свища относительного анального сфинктера Внутрисфинктерный (Интрасфинктерный) Свищевой канал начинается в прямой кишке, а выход расположен вблизи анального отверстия, свищевой канал прямой, не имеет рубцеваний тканей. Встречается в 30% случаев всех свищей, легко диагностируется даже только при помощи пальцевого обследования
Транссфинктерный Свищ проходит через один из слоев сфинктера и имеет выходное отверстие в анусе, что мешает акту дефекации и создает большие трудности для человека. Такой свищ часто имеет ответвления, а также гнойные образования вблизи канала.
Внесфинктерный Свищевой проход не задевает область анального сфинктера. Часто такой канал имеет вид подковы, то есть выглядит как внутренний свищ с изогнутым проходом и окончанием в другой части кишечника или соседнем органе.
Характеристика свищей

Проход прямой, не имеет ответвлений, не образуются рубцевания ткани, а также нет гноя и прямокишечный свищ проходит несколько стадий развития, прежде чем станет трудной тяжело разрешимой проблемой.

Характеристика свищей

Выделяют такие стадии развития:

Характеристика свищей
  1. Отверстие на выходе свища окружено рубцованной тканью, которая продолжает разрастаться. Гноя и инфильтрата по-прежнему нет.
  2. Рубцовая ткань сходит, но появляются гнойники.
  3. Свищевой канал имеет ответвления, множество гнойников. В свище отмечается наличие инфильтрата.
Характеристика свищей

Аноректальные свищи — большая проблема для людей, но если ее не лечить, то осложнения могут стать куда большей неприятностью. Поэтому важно диагностировать свищ прямой кишки своевременно, лучше всего на начальной стадии развития, тогда он будет лучше поддаваться лечению.

Характеристика свищей

Классификация свищей парапроктита по видам и локализации

Свищ заднего прохода классифицируют следующим образом:

  • морфологические признаки: эпителиальный, неэпителиальный;
  • внутреннее расположение: передний, боковой, задний;
  • внешние признаки: извилистый с большой длиной, простой, свищ с затеком.

Форма болезни зависит от того, есть ли у свищей внешние выходы. При полных свищах есть выходные отверстия. При неполных внешние выходы отсутствуют. Свищи начинаются в прямой кишке, заканчиваются во внутренней мягкой ткани, могут быть тонкокишечными, влагалищными. Не склонны вскрываться самостоятельно, могут выглядеть как крупный фурункул.

В зависимости от локализации патологического процесса в перианальной области свищи классифицируются на:

Классификация свищей парапроктита по видам и локализации
  • транссфинктерные – поражают заднепроходный сфинктер, бывают поверхностными и высокими;
  • интрасфинктерные – не поражают заднепроходный наружный сфинктер;
  • экстрасфинктерные – затрагивают обширную форму сфинктера.

Выделяют 4 этапа развития экстрасфинктерных свищей:

  1. Узкие внутренние свищевые входы, зазубрины и нагноения отсутствуют.
  2. Внутреннее отверстие покрыто рубцами, воспалительный процесс отсутствует.
  3. Гладкие внутренние свищевые ходы без рубцовой ткани, воспалительный процесс, образование нагноений.
  4. Внутренние ходы расширены, покрыты рубцами, образуется гнойный инфильтрат.

Свищи классифицируются на различные категории в зависимости от из расположения, наличия выхода наружу, причины возникновения.

Лечение свищей

Лечение пациентов с внешними свищами включает в себя определенные принципы, это местную терапию, общую терапию и оперативную терапию. Если это местная терапия, то она включает в себя защиту окружающих тканей от действия выделений из свища. И для этого применяют физические средства, то есть разные пасты, мази и присыпки, которые накладывают на наружное отверстие фистулы, чтобы устранить соприкосновение кожи и выделений из свища, что способствует адсорбции выделений. Еще в лечении применяют химические средства, благодаря которым удается предотвратить раздражение кожи с помощью нейтрализации ферментов выделений из свища. Еще для этого используют ингибиторы протеолитических ферментов, это гордокс, контрикал и другие. Если в лечении используют механические способы защиты кожи, то они направлены на уменьшение или на прекращение выделений свища, благодаря специальным приспособлениям. А для санации гнойного свища проводят промывание раствором различных антисептических средств.

Если у пациента гранулирующие трубчатые свищи, то они способны закрываться самостоятельно, если произошло устранение их причины, которая их поддерживала, то есть удаление лигатуры, прекращения выделений из свища. А вот губовидные свищи самостоятельно не могут закрыться, поэтому потребуют оперативного лечения, то есть зашивания входного отверстия прямо в органе или резекция данного органа. Если у пациента искусственные свищи, то они их образуют, чтобы улучшить состояние больного и обеспечить ему питание и выделение секрета или содержимого из органа. Такие свищи бывают постоянными или временными. Например, временные свищи закрывают оперативным путем после улучшения состояния пациента,  постоянные остаются на всю жизнь.

Причины возникновения

В большинстве случаев прямокишечные свищи — запущенный абсцесс кишечника, который становится исходом острого парапроктита. Инфекция проникает глубоко в оболочки прямой кишки, буквально расплавляет подслизистый слой, что приводит к перфоративным изменениям.

Предрасполагающие факторы к развитию патологии:

  • грубое проведение лечебно-диагностических манипуляций;
  • травмы, инородные тела;
  • перенесенная операция на прямой кишке;
  • онкология и метастазы от колоректальной опухоли;
  • хронические воспаления кишечного тракта (болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника);
  • сифилис, СПИД;
  • перенесенная химио- или лучевая терапия;
  • туберкулез;
  • венерические заболевания.

В группе риска находятся гомосексуалисты, лица с извращенными сексуальными предпочтениями, имеющие в анамнезе тяжелые формы геморроя, опухоли любой морфоструктуры.

Причины возникновения

Возможные осложнения

Осложнения свища после парапроктита возникают при длительном существовании каналов. Они варьируются от обширного сепсиса до образования онкогенных опухолей с риском летального исхода. Прочими осложнениями считают стойкие нарушения дефекации, спаечный процесс, кишечную непроходимость, перитонит.

Читайте на сайте:

Какую диету нужно соблюдать при парапроктите

Какие антибиотики назначаются для лечения парапроктита

Можно ли вылечить парапроктит без операции

Классификация

Кишечные свищи подразделяются по этиологии, морфологическому признаку, функции, имеющимся осложнениям.

По этиологии выделяют врожденные и приобретенные свищи. Врожденные свищи составляют 1,5-2,5 % общего их количества и существуют в двух вариантах. Первый вариант характеризуются недоразвитием конечного отдела кишечника и открывается непосредственно на поверхности тела. При втором варианте одна из петель тонкой кишки сообщается с внешней средой через дивертикул. Чаще такие свищи открываются в область пупка и являются результатом незаращения желточного протока. Приобретенные свищи могут быть травматическими, послеоперационными, воспалительными. Травматические свищи образуются после проникающих ножевых, огнестрельных ранений брюшной полости, забрюшинного пространства, закрытой травмы живота. Послеоперационные свищи составляют более 50 % всех приобретенных свищей. Они обусловлены вовремя не диагностированным ранениями стенки полого органа (ушиб, десерозация, гематома, разрыв), несостоятельностью швов сформированных анастомозов, ушитых ран кишки, культи двенадцатиперстной кишки, резецированной тонкой и толстой кишок; оставлением в брюшной полости инородных тел (марлевые салфетки, металлические осколки и т. д.).

Особую группу послеоперационных свищей составляют искусственные свищи. Они формируются в виде:

  1. энтеростомы для питания больных (лечебные свищи) и декомпрессии кишечника
  2. при острой кишечной непроходимости, перитоните;
  3. противоестественного заднего прохода у лиц с опухолями толстого кишечника (разгрузочные свищи).

Появление воспалительных свищей связано:

  1. с прогрессированием или возникновением после операции воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости (перитонит, аппендицит, гинекологические заболевания, язвенный колит, дивертикулез толстого кишечника, забрюшинная флегмона, туберкулез, актиномикоз);
  2. с самопроизвольным вскрытием наружу периаппендикулярного абсцесса, саморазрешением ущемленной грыжи;
  3. с прорастанием злокачественной опухолью кишки брюшной стенки.

По морфологическому признаку свищи подразделяются: по характеру имеющегося сообщения, по степени сформированности, по строению свища, по количеству имеющихся сообщений, по локализации.

По характеру имеющегося сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние кишечные свищи образуются между полыми органами брюшной полости. Наружные свищи представляют собой сообщение полых органов с поверхностью брюшной стенки.

Классификация

По степени сформированности выделяют несформированные и сформированные свищи. К несформированным относятся свищи, характеризующиеся непосредственным открытием просвета кишки в гнойную или гранулирующую рану, гнойную полость, свищи, слизистая оболочка которых прочно срослась с кожей. Сформированные свищи имеют четкое сообщение с внешней средой.

По строению различают трубчатые и губовидные свищи. Трубчатый свищ представляет собой изолированный канал, выстланный грануляционно-рубцовой тканью или покровным эпителием, соединяющий просвет кишки с кожей. Его размеры и форма вариабельны. Свищевой ход может быть коротким или длинным, извилистым или прямолинейным, иметь множество внутренних и наружных отверстий. В ряде случаев, на его пути находится гнойная полость. Наружный диаметр трубчатого кишечного свища значительно меньше, чем губовидного. Основным признаком губовидного свища является непосредственное срастание слизистой оболочки кишки по краю дефекта ее стенки с кожей.

По количеству имеющихся сообщений свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле, на разных петлях одного или различных отделов кишечника).

По локализации различают свищи в тонком кишечнике (­двенадцатиперстная кишка, тощая (высокие), подвздошная (низкие) кишки) и в толстом кишечнике (слепая, восходящая кишки, печеночный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая кишки).

По функции выделяют полные и неполные кишечные свищи. При полных свищах все кишечное содержимое поступает наружу, при неполных — определенная его часть проходит в отводящую петлю кишечника. В ряде случаев к формированию полных губовидных свищей ведет образование шпоры. Она представляет собой выпячивание в виде перемычки задней стенка кишки. Различают ложные и истинные шпоры. Ложные шпоры подвижные, самостоятельно или под действием извне вправляются вглубь брюшной полости. Истинные шпоры прочно фиксированы. Именно при выраженной шпоре кишечное содержимое не поступает в отводящую кишку петлю, а изливается наружу.

Осложненные свищи могут иметь:

  1. местные осложнения (гнойные затеки, абсцессы, флегмона, кровотечение из свища);
  2. общие осложнения (нарушение водно-солевого, белко­вого обменов, почечная недостаточность, истощение).

Симптомы

Лечение свища

Лечение одонтогенного свища начинают с лечения периодонтита. А лечение периодонтита начинают с лечения больного зуба. Для этого производят механическую обработку полости зуба и зубного канала от кариозных масс, обработку антисептиками и пломбировку всей полости. Полное удаление микроорганизмов достигаться как применением антибактериальных паст, так и другими видами обработки: диатермокоагуляции, ультразвуковой, лазерной обработки и других методов.

Применяют в лечении дополнительное назначение антибактериальных препаратов, антигистаминных препаратов. Иногда показан прием противовоспалительных препаратов. Весьма эффективно местное лечение гипертоническими растворами. Обычно используют гипертонические ванночки, которые снимают отек и снижают выраженность воспаления.

Одонтогенный свищ лечится не за одно посещение врача. Поэтому необходимо помнить, что хроническое воспаление и его осложнения требует не столько длительного лечения, сколько постоянного контроля. В целом же наличие свища позволяет достаточно быстро справиться с периодонтитом, т.к. свищ гарантирует возможность оттока продуктов воспаления. Уже при втором посещении врача можно попробовать не только восстановить структуру зуба, но и создать условия для полного заживления свищевого хода.

При необходимости хирургического вмешательства стараются сделать все возможное для сохранения зуба. Адекватное лечение зуба обычно приводит к самостоятельному закрытию свищевого хода. Однако иногда приходится прибегать к удалению избыточно разросшихся грануляций, а также пересечению грануляционных тяжей.

Свищ прямой кишки проявляется следующими симптомами:

  • чувство зуда и дискомфорта в прианальной области сохраняются длительное время;
  • больного беспокоят выделения гноя или сукровицы, сопровождающееся зловонным запахом. Выделения обнаруживаются на нижнем белье и коже. Постоянное подмывание и противовоспалительные сидячие ванночки совместно с ношением защитных прокладок лишь немного снижают неприятные проявления. Человек не может вести обычный образ жизни и работать на обычных условиях;
  • наблюдается болезненность в области заднего прохода при напряжении, во время стула, кашля или сидения;
  • временами наблюдается повышение температуры тела.
Симптомы

Обострение заболевания и формирование свежих очагов инфекции сопровождается общими признаками интоксикации: снижение работоспособности, слабость, сонливость на фоне бессонницы, повышение температуры тела.

При формировании свища прямой кишки симптомы у мужчин не отличаются от таковых у женщин, однако в большинстве случаев наблюдается снижение потенции с последующим формированием эрективной дисфункцией.

Признаки фистулы в большинстве случаев похожи, зависят от локализации очага воспаления и пораженного органа. Свищи могут возникать где угодно, например: на спине, ягодицах, в паху, груди, на пятке, пальце, животе, промежности и др. При патологии больной наблюдает у себя следующие симптомы:

  • субфебрильная температура тела из-за наличия в организме воспалительного процесса;
  • признаки интоксикации – слабость, головные и мышечные боли, нарушение сна, снижение работоспособности;
  • наличие характерного болевого синдрома, если свищевой ход затрагивает нервные окончания (например, свищ прямой кишки сопровождается болезненными ощущениями в области заднего прохода, которые усиливаются во время дефекации);
  • боль стихает после прорывания пузыря на конце канала и выделения секрета на кожу или в полость.

Свищ на шве имеет такие выраженные симптомы:

  1. Появление уплотнений и разного рода грануляций (чаще всего в виде гриба) вокруг инфицированной раны. Образуемые в результате патологического гнойного процесса бугорки иногда могут быть горячими на ощупь. Это свидетельствует о том, что гнойный процесс прогрессирует.
  2. Послеоперационный участок шва воспаляется и отекает.
  3. Из раны начинает выделяться гной. В редких случаях возможно выделение гноя в больших количествах. Как правило, выделение гноя небольшое.
  4. Покраснение на месте шва.
  5. Отек, резкая и продолжительная боль на месте загноения.
  6. На покрасневшем участке тела вместе с уплотнением появляется свищевой канал. Через него и происходит выделение гноя.
  7. Повышение температуры тела (в отдельных случаях до 39ºС).

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Гнойный свищ на послеоперационном шве: какие лекарства и мази применять для лечения?

Каждый свищ лечится, в зависимости от своего месторасположения и характера приобретения, а так же ориентируясь на то, какой он: внешний или внутренний. После обнаружения свища, следует обязательно проконсультироваться с врачом по поводу его лечения. Свищ обязательно следует лечить, ведь в противном случае он может принести за собой серьезные осложнения или летальный исход для человека.

ВАЖНО: Лечение свища, в зависимости от его сложности и сложности, может производиться традиционными и народными средствами.

Что можно использовать для лечения свища:

  • Эффективными в лечении свища являются антибиотики на основе пенициллина. Важно проверить свою реакцию на это вещество, чтобы не усугубить состояние.
  • Часто врач назначает антибиотик «аспергин». Лекарство хорошо тем, что способно эффективно убивать патологические микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс.
  • Место повреждения следует обязательно обрабатывать дезинфицирующими средствами местного действия , к примеру, раствором бриллиантовой зеленки.
  • Эффективно применение не стероидных обезболивающих препаратов, к примеру, Ибупрофена . Лекарство окажет не только противовоспалительное действие, но и устранит болевые ощущения.

Как и чем следует обрабатывать свищ?

Читайте также:  Диета при раке прямой кишки после операции
Горклиника - медицинский портал