Прободение (перфорация) кишечника: как проявляется и лечится патология

Прободение кишечника (перфорация) – это образование сквозного отверстия его стенки с выходом содержимого в брюшную полость. Патология развивается на фоне заболевания кишечника или в результате травмы живота. Перфорация кишечника вызывает гнойное воспаление брюшины (перитонит) и без хирургического вмешательства приводит к гибели пациента.

Передняя резекция прямой кишки по поводу хронического рецидивирующего течения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.

Оперирует к.м.н. Пучков Д.К. (2018 г).

В видео показана техника выполнения передней резекции прямой кишки по поводу хронического рецидивирующего течения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки. Пациентка 58 лет, находилась на лечении с диагнозом: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, хроническое рецидивирующее течение. Пациентка в течении 5 месяцев трижды находилась на стационарном лечении по поводу острых осложнений дивертикулярной болезни. В ходе предоперационного обследования по данным ФКС в сигмовидной кишке выявлены множественные дивертикулы с признаками воспаления, в прямой кишке на границе среднеампулярного и верхнеампулярного отделов и проксимальнее отмечено утолщение и ригидность стенки кишки. РКТ органов брюшной полости показало наличие множественных дивертикулов в сигмовидной кишке, отмечены косвенные признаки наличия «хронического» абсцесса в Дугласовом пространстве.

Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – справа в подвздошной области, мезогастрии справа и слева. Операция начинается с рассечения брюшины справа от прямой кишки, идентификации межфасацильного бессосудистого слоя с помощью аппарата Harmonic («Ethicon»). При невозможности четкой визуализации бессосудистого слоя между фасцией Тольди и Герота дистальнее нижней брыжеечной артерии, бессосудистый слой визуализируется под нижней брыжеечной веной. Пересечение нижней брыжеечной артерии происходит у основания аппаратом LigaSure («Medtronic»). Следующим этапом происходит выделение нижней брыжеечной вены, идентификация эмбриологического слоя толстой кишки, выделение ее в медиа-латеральном направлении в сторону селезеночного изгиба. Для безопасной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки используется инфрамезоколический доступ, предварительно производится диссекция поджелудочной железы, вскрытие сальниковой сумки, после чего рассекается брюшина левого латерального канала, мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки. Далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Выделение прямой кишки осуществляется до уровня инфильтрата по задней и далее по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в дистальной части осуществляется с помощью аппарата EchelonFlex-60 (синяя кассета) («Ethicon»). Далее выполняется срединная минилапаротомия (~ 5 см), в рану устанавливается латексное кольцо «Dextrus» для отграничения тканей передней брюшной стенки от кишки, выводится кишка, производится резекция препарата, в проксимальный конец заводится головка аппарата СDH-29 («Ethicon»), фиксирована кисетным швом нитью «Vicryl 2,0», погружена в брюшную полость. Трансанально вводится аппарат CDH-29, осуществляется прошивание и извлечение аппарата. Операция заканчивается постановкой дренажа трансабдоминально через троакарную рану в правой подвздошной области. Время операции 130 минут.

Читайте также:  Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей

Причины возникновения

Основными причинами приобретенного дивертикулеза ученые считают:

  • истончение стенки кишечника за счет атрофии мышечного слоя в условиях нарушения кровоснабжения при атеросклерозе сосудов брыжейки;
  • неправильный характер питания — неполноценный рацион без достаточного количества клетчатки фруктов и овощей.
Причины возникновения

Важно! Влияние питания на образование дивертикулов доказывает значительно меньшая распространенность болезни в странах с преимущественно растительной пищей.

Способствующими факторами являются:

  • перенесенные инфекционные заболевания с поражением кишечника;
  • запоры;
  • излишний вес;
  • метеоризм;
  • привыкание к слабительным средствам;
  • возрастные нарушения кровоснабжения.
Причины возникновения

В результате повышение давления изнутри происходит выпячивание и растяжение ослабленных мест кишечной стенки. Образуются мешковидные структуры. Узкий проход связывает их с кишкой.

Лечение

При перфорации кишечника с перитонитом показана неотложная операция, единственное противопоказание к ней – состояние агонии у пациента. Чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше результаты лечения и прогноз.

При ограниченной перфорации, удовлетворительном состоянии пациента, сформировавшемся инфильтрате размером до 4 см проводят консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Операцию выполняют под общим наркозом. На этапе подготовки опорожняют желудок с помощью зонда. После лапаротомии (разреза живота) находят отверстие в кишке. Объём вмешательства зависит от локализации поражения, времени от начала заболевания, состояния пациента, квалификации врача.

Методики операций

  • Иссечение язвы – проводят при локализации дефекта в дуоденальной зоне и отсутствии разлитого перитонита. Язву и привратник желудка удаляют в пределах здоровых тканей, ушивают, делают пластику привратника и ваготомию (рассечение блуждающего нерва).
  • Ушивание дефекта кишки – проводят при диаметре отверстия не более 5 мм, мягких краях язвы и длительности заболевания до 6 часов. Накладывают двухрядный шов в поперечном направлении. При локализации отверстия на передней стенке 12-перстной кишки возможна лапароскопическая операция.
  • Резекция кишки с наложением анастомоза – делают при перфорации тонкой кишки. Иссекают поражённый участок, соединяют отрезки кишки (накладывают анастомоз).
  • Резекция кишки с выведением колостомы – проводят при прободении толстой кишки. Удаляют поражённый участок, отрезок кишки выводят на брюшную стенку. Пациенту в течение нескольких месяцев придётся пользоваться калоприёмником. Затем колостому ушивают и накладывают анастомоз.

Важный этап оперативного лечения по поводу перфорации – промывание брюшной полости от кишечного содержимого. Для оттока экссудата из полости брюшины ставят дренажи.

Читайте также:  Как пить чистотел при онкологии, его рецепты и полезные свойства

Восстановительный период

Лечение

В послеоперационном периоде контролируют диурез и отделяемое по дренажам. При удовлетворительном состоянии пациента для профилактики осложнений рекомендуют раннюю активизацию. После выхода из наркоза пациентам советуют свободно разгибать и сгибать руки, глубоко дышать; через сутки – вставать и делать дыхательную гимнастику.

Питание и жидкость:

  • на второй день после операции разрешают пить (не более полстакана за сутки);
  • к 4 дню увеличивают объём жидкости до 4-5 стаканов в сутки: кисель, чай, бульон, компоты, овощные отвары;
  • на 5 день добавляют протёртые жидкие каши, творог, слизистые супы;
  • через неделю в рацион вводят протёртое мясо кролика, индейки, телятину.

Дальнейшую диету назначают в зависимости от фонового заболевания и объёма проведенной операции.

При гладком течении восстановительного периода швы снимают на 8-10 сутки. Длительность стационарного лечения составляет 14-15 дней.

Медикаментозная терапия

Лекарственную терапию проводят с целью предоперационной подготовки, стабилизации состояния пациента, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

  • Инфузионная терапия – вводят растворы для дезинтоксикации, восстановления гемодинамики, электролитного баланса. Основные препараты: Гемодез, Раствор Рингера, Рингера-Локка, Декстроза, Реополиглюкин.
  • Антибиотики – средства для борьбы с инфекцией. Назначают лекарства широкого спектра и их комбинации: цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, имипинемы.
  • Сердечные гликозиды – препараты для лечения сердечной недостаточности; внутривенно вводят Строфантин, Коргликон.
  • Обезболивающие – средства для борьбы с болевыми ощущениями. В течение 3 суток после хирургического вмешательства назначают наркотические анальгетики (Промедол), далее – Анальгин+Димедрол.
  • Дыхательные аналептики – применяют в послеоперационном периоде для стимуляции дыхательного центра: Сульфокамфокаин, Кордиамин.
  • Ингибиторы холинэстеразы. Для активизации перистальтики кишечника назначают препарат Прозерин.

Причины, симптомы и лечение дивертикула Ценкера. Что такое дивертикул Ценкера?

По сути, ценкеровский дивертикул пищевода представляет собой аномалию строения и развития глотки, которое внешне во многом похоже на грыжу. Практически всегда такое выпячивание является ложным, так как оно не затрагивает никакие окружающие эту область ткани, и далеко не всегда доставляет больному беспокойство.

Единого мнения по поводу причин, в результате которых появляется ценкеровский дивертикул, по сей день, нет, однако, многими специалистами отмечен тот факт, что такое образование в большинстве случаев наблюдается у мужчин, что объясняется гораздо большей площадью глотки.

По мнению доктора Ценкера, в честь которого и было названо такое образование, выпячивание в стенке глотки происходит над крикофарингеальной мышцей при воздействии на слизистую оболочку.

Среди наиболее вероятных факторов, приводящих к образованию ценкеровского дивертикула, можно отнести:

  • Снижение общего тонуса мышц пищевода;
  • Частые спазмы крикофарингеальной мышцы;
  • Возрастная потеря естественной эластичности глоточных мышц;
  • Нарушение естественного процесса глотания, в частности, в тех случаях, когда поперечнополосатые мышцы и сфинктер глоточно-пищеводной зоны сокращаются без согласования друг с другом, в результате чего пищевой ком начинает давить на стенки, растягивая их;
  • Аномалии развития глотки, возникшие еще в период внутриутробного развития;
  • Частое растяжение стенок глотки и пищевода.
Причины, симптомы и лечение дивертикула Ценкера. Что такое дивертикул Ценкера?

Кроме возможных причин механического характера, существуют и иные факторы, приводящие к появлению дивертикула Ценкера, в частности, нарушение работы ЦНС. К этой категории можно отнести такие состояния как разнообразные пищевые расстройства, неврозы, наличие булимии или анорексии.

Читайте также:  Возможность и последствия удаления поджелудочной железы

Серьезным фактором, играющим немалую роль в появлении дивертикула в глотке, является возраст человека.

У молодых людей движение подъязычной кости всегда согласовано с процессом экскурсии передней части гортани, но по мере старения это согласование нарушается, что и приводит к постепенному образованию дивертикула.

К группе высокого риска относятся и те люди, кто занимается профессиональным пением, а также те, кто имеет особенности в строении шеи, в частности, ее большую длину или ширину.

Лабораторная диагностика дивертикулеза кишечника

При неосложнённом дивертикулёзе лабораторное обследование проводят при установлении диагноза для исключения других заболеваний. Подозрение на развитие осложнений диктует необходимость подробного лабораторного обследования.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Обязательные лабораторные исследования

[33], [34], [35], [36], [37]

Однократные

  • Общий анализ крови: при дивертикулёзе возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Тем не менее нормальное содержание в крови лейкоцитов не исключает наличия острого дивертикулита. В случае кровотечения – признаки железодефицитной анемии (снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя).
  • Общий анализ мочи – для исключения поражения мочевых путей, например мочевой инфекции, пиелонефрита, мочекаменной болезни (в рамках дифференциального диагноза). При образовании кишечно-мочепузырного свища возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, бактерий, специфичных для кишечника.
  • Копрограмма – в случае развития осложнений возможно обнаружение признаков, подтверждающих наличие воспаления: нейтрофильных лейкоцитов, большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Анализ кала на скрытую кровь положителен и при микроперфорации, и при кровотечении.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Дополнительные лабораторные исследования

У женщин детородного возраста необходимо провести тест на беременность (для исключения эктопической беременности). При недавнем проведении антибактериальной терапии следует исключить псевдомембранозный колит с помощью выявления в каловых массах токсина Clostridium difficile.

При наличии гипохромной анемии – определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднего содержания гемоглобина в эритроците.

Коагулограмма, гематокрит при подозрении на кишечное кровотечение.

Карциноэмбриональный антиген при подозрении на опухоль.

В динамике (в случае изменений при первом исследовании):

  • клинический анализ крови;
  • концентрация сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • общий анализ мочи.

[45], [46], [47]

Горклиника - медицинский портал