Трансплантация печени

В основе классификации тяжести цирроза печени по Чайлд Пью лежит оценка взаимосвязи между лабораторными показателями крови, выраженности портальной гипертензии и выживаемости пациентов, выраженная в баллах.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Выделяют два механизма ее развития:

  • Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
  • Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.
Печеночная энцефалопатия

Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.

Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:

  1. Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
  2. Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.

Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.

  1. Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.
  2. Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.
  3. Важный момент —  после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.
Печеночная энцефалопатия

Триггерные факторы печеночной энцефалопатии

Стадии печеночной энцефалопатии

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Хронические заболевания печени

Показания к ОТП:

  • Не поддающийся устранению асцит, ПЭ, кровотечения из варикозных узлов вследствие портальной гипертензии, не поддающиеся консервативной терапии.
  • Первый приступ спонтанного бактериального перитонита (средняя выживаемость в течение 2 лет — 50%).
  • Плохое качество жизни (тяжелый кожный зуд, выраженная постоянная слабость) вследствие холестаза (например, при первичном билиарном циррозе).
  • Оценка состояния больного по шкале Чайлд-Пью 7 баллов и больше. Оценку можно проводить и по более современной шкале MELD — балльная шкала для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности.

Балльная шкала MELD для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности

Шкала MELD разработана на основании большого количества больных с конечной стадией хронического заболевания печени до проведения ОТП Балльную оценку по данной шкале рассчитывают по следующей формуле:

  • Количество баллов = 3,8 х log(e) (содержание билирубина крови, мг/100 мл) + 11,2 х log(e) (MHO) + 9,6 х |og(e) (содержание креатинина крови, мг/100 мл).
  • Количество баллов в шкале MELD может варьировать от 6 до 40. При количестве баллов менее 9 вероятность смерти больного в ближайшие 3 мес — 4%, при количестве баллов болей 30 — 83%.
  • Преимущество шкалы MELD перед шкалой Чайлд-Пью — отсутствие среди критериев оценки субъективных показателей.
  • Начиная с 2002 г. шкалу MELD применяют в США для определения очередности проведения ОТП у больных с заболеваниями печени.

Противопоказания к ОТП:

  • Наличие ВИЧ-инфекции (хотя после разработки приемов агрессивной антиретровирусной терапии отношение трансплантологов к ВИЧ-инфицированным больным постепенно меняется).
  • Активная стадия сепсиса.
  • Тяжелая сердечно-легочная патология.
  • Злокачественные новообразования в печени или вне нее.
  • Алкоголизм и абстинентные состояния после отмены наркотиков. Лицам с алкогольным циррозом печени ОТП проводят не ранее чем через 6 мес полного отказа от приема алкоголя.
  • Психологические факторы, например нежелание больного принимать пожизненно иммуносупрессанты.

Протромбиновое время

Норма ПВ определена в пределах от 11-16 секунд для взрослого человека. ПВ отображает первые две фазы плазменного гемостаза и выражает состоятельность плазменного комплекса.

Протромбиновое время отображает состоятельность печеночной функции. При циррозе печени производство факторов протромбинового комплекса расстраивается, нарушается всасывание витамина К в кишечной трубке, что представляется поводом для удлинения протромбинового времени или ухудшение (снижение) свертываемости.

Каковы причины вызывающие цирроз печени?

Наиболее частыми причинами цирроза печени являются:

  • хронический вирусный гепатит В (и D),

  • гепатит С,

  • хронический алкоголизм (алкогольная болезнь печени),

  • метаболические нарушения,

из которых основным является метаболический синдром, сопровождающийся жировым гепатозом – неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Кроме того, цирроз вызывают наследственные заболевания: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина и др., а также аутоиммунные заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз и токсическое поражение печени промышленными ядами и лекарственными средствами.

вверх

Расшифровка результатов

Мелкоузловой цирроз, крупноузловой, смешанного типа, неполной септальной формы – все они могут иметь свою степень тяжести, которая определяет особенности терапии и процедур.

Для того чтобы самому оценить ситуацию, можно воспользоваться параметрами, выраженными следующей таблицей:

Критерии 1 балл 2 балла 3 балла
Асцит  Отсутствует    Легкая форма  Ярко выраженный, острый
Индекс протромбина, %  >60  40-60  <40 
Значение альбумина, г  >3,5  2,8- 3,5  <2,8 
Печеночная энцефалопатия  Отсутствует  1-2 степень, контролируемая  3-4 степень, плохо контролируемая 
Билирубин в плазме, мкмоль/л (мг/дл)  <34 (<2)  34-50 (2-3)  >50 (>3) 

В зависимости от суммы полученных баллов ставится диагноз:

  1. Компенсированная стадия (Класс «А») – 5-6 баллов.
  2. Субкомпенсация (Класс «Б») – 7-9 баллов.
  3. Декомпенсация (Класс «С») – 10-15 баллов.

Важной особенностью декомпенсационной степени является то, что при критериях от 13 баллов и активной форме заболевания есть показания к пересадке печени, но вопрос этот очень неоднозначный, ведь очень высока летальность на хирургическом столе.

Таблица для расчета баллов

В разных источниках отмечается незначительное различие по параметрам свертывающей системы, в остальном – без изменений.

Показатель Баллы
1 2 3
Билирубин <34 мкмоль/л 34–50 мкмоль/л >50 мкмоль/л
Альбумин >3,5 г 2,8–3,5 г <2,8 г
Протромбиновое время (секунды) < 4 >4-6 > 6
МНО (международное нормализованное отношение) < 1,7 >1,7-2,3 >2,3
Асцит Не выявлен Легкая, средняя степень выраженности (1-2 ст) Тяжелая напряженная форма (3 ст)
Печеночная энцефалопатия Не выявлена I–II ст III–IV ст

Каждому показателю присваиваются баллы, они в последующем складываются. Полученную сумму необходимо сравнить с нормативными значениями.

Описание первичного билиарного цирроза печени

Билиарная первичная патология печени часто выявляется у женщин предпенсионного и пенсионного возрастов.

Первичный билиарный цирроз печени с кодом по МКБ К74 характеризуется аутоиммунностью природы. Начинается с проявлением симптоматики деструктивного, но негнойного воспаления желчных каналов. Длительное время никак себя не проявляет, изменяются только анализы крови. По мере прогрессирования проявляется специфика нарушений, связанных со снижением оттока желчи из печени, которая начинает разъедать ткани, вызывая циррозное поражение и снижение функции органа. При этом разрушаются желчные каналы внутри печени: междольковые и септальные.

Билиарным циррозом страдают чаще женщины возрастной группы 40−60 лет. Частыми осложнениями являются асцит, сахарный диабет, ревматоидный артрит, портальная гипертензия, варикоз вен, дисфункция НС и мозга (энцефалопатия).

Виды классификаций

Цирроз печени (ЦП) – хроническая и неизлечимая болезнь, которая характеризуется необратимым замещением клеток печени соединительнотканными рубцами или стромой. В настоящее время выявлено не менее 10 циррозов печени, различающихся между собой причинами развития, морфологическими изменениями, особенностями течения и т.д. В связи с этим единая классификация заболевания не была разработана.

Согласно предложению Всемирной ассоциации врачей-гепатологов, цирроз систематизируют по нескольким признакам:

  1. морфологическим изменениям в пищеварительной железе;
  2. этиологическим причинам развития болезни;
  3. стадии развития цирротических процессов.

Особняком стоит оценочная методика Чайлда-Тюркотта-Пью, которая позволяет определить не только тяжесть течения патологии, но и выживаемость пациентов. С ее помощью можно оценить вероятность смертельного исхода, а также необходимость трансплантации пищеварительной железы. В настоящий момент классификация Чайлда-Пью является одной из самых достоверных в сфере прогнозирования осложнений и летального исхода.

Цирроз печени – заболевание, сопровождающееся богатой симптоматической картиной и осложнениями, поэтому унифицировать его под одну классификацию практически невозможно.

Как поставить диагноз «токсический цирроз печени»?

Диагностика токсического цирроза печени, как и циррозов другого происхождения, основывается на результатах лабораторных и инструментальных методов обследования, а также жалоб больного, внешних изменений, выявляемых при осмотре.

В данном случае немаловажным является сбор сведений о жизни больного: выявление вредных привычек, профессиональных вредностей, употреблении определенных медикаментов. Необходимо исключить вирусное происхождение поражения печени, так как вирусы гепатитов являются самой распространенной причиной развития циррозов.

К лабораторным методам исследования относят общий анализ крови и определение комплекса биохимических показателей.

Полученные результаты дают врачу возможность оценить способность печени выполнять синтетические функции (печень синтезирует белки, факторы, участвующие в свертывании крови и т.д.), степень выраженности поражения печени, способность обеззараживать продукты распада белков, выявить застой желчи.

Инструментальные методы исследования:

  1. Ультразвуковое исследование печени позволяет выявить увеличение размера и нарушение структуры органа, появление узлов.
  2. Компьютерная томография и магнитно — резонансная томография. Так же, как и ультразвуковое исследование дают информацию о размерах, структуре органа, наличии сопутствующей патологии. Более информативные, но наряду с этим более дорогостоящие методы.
  3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС): метод обследования, позволяющий исследовать вены пищевода и желудка, расширение которых характерно для цирротической болезни.
  4. Пункционная биопсия печени. При данном методе для исследования берется небольшой кусочек печеночной ткани. Данный метод дает возможность точно установить характер и выраженность поражения. Однако многие больные с циррозом из-за склонности к кровотечениям имеют противопоказания для пункции.
  5. Эластография (эластометрия) при помощи специального сканера устанавливается степень выраженности соединительной ткани в печени. Выступает как альтернатива пункционной биопсии, является безопасным методом обследования.

Заключение

Профилактика названной патологии также основана на классификации тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью.

При компенсированном течении заболевания не требуются профилактические назначения. При классах Б и С у пациентов может развиться анемия, в связи с чем очень часто назначается эритропоэтин. Кроме того, часто назначают бета-блокаторы (типа «Метопролола», «Анаприлина»), что может предупредить разрыв вен пищевода.

Во всем мире наблюдается увеличение числа заболевших различными патологиями печени. Такие негативно сказываются на состоянии органа, нарушают его нормальное строение и функции. Это приводит к увеличению числа хронических заболеваний, одним из которых является цирроз.

Для оценки степени тяжести этой болезни существует специальная классификация по Чайлд-Пью, разработанная Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом в 1964 году. Именно о ней и пойдет речь в данной статье.

Горклиника - медицинский портал