Трансплантация поджелудочной железы

В сравнении с оперативными вмешательствами, направленными на трансплантацию различных органов, пересадка поджелудочной железы практикуется редко. Такие вмешательства могут стать опасными и сопряжены с риском, потому и прибегают к ним, когда прочие методики терапии оказываются неэффективными.

Для чего выполняется данная процедура?

Поджелудочная железа имеет грушевидную форму, ее длина у взрослого человека составляет 15 см, а масса колеблется между 85 и 100 граммами. Поджелудочная железа расположена в центральной части брюшной полости. Ее широкая часть прилегает к двенадцатиперстной кишке, а узкий конец прилегает к селезенке. Поджелудочная железа – это орган, основные функции которого – поддержание баланса сахара в организме и выделение веществ, жизненно необходимых для процесса пищеварения.

Одна часть поджелудочной железы производит панкреатический сок, поступающий в пищеварительную систему и содержащий различные энзимы, функция которых жизненно необходима для правильного процесса пищеварения. Эти энзимы являются необходимыми для переваривания жиров, белков и углеводов. Недостаток энзимов препятствует завершению процесса расщепления нутриентов.

Другая часть поджелудочной железы продуцирует гормоны, среди которых – гормон глюкагон и гормон инсулин. Эти гормоны отвечают за баланс уровня глюкозы в крови.

Неправильное функционирование поджелудочной железы (имеющее место среди больных диабетом) может причинить вред всем системам организма и привести его к состоянию, когда проведение трансплантации поджелудочной железы будет необходимо. Большая часть трансплантаций поджелудочной железы проводится среди больных диабетом – иногда даже до того, как начали проявляться болезненные осложнения.

Сахарный диабет является хронической болезнью, которая может причинить вред почкам, зрению, кровеносным сосудам и различным нервам в теле и в нижних конечностях. Существует два типа сахарного диабета: «сахарный диабет молодых» – 1-й тип, и «сахарный диабет пожилых» – 2-й тип. В обоих случаях организм страдает от нехватки инсулина: у больных сахарным диабетом молодых нарушается способность поджелудочной железы производить инсулин и выделять его в организм, тогда как у больных сахарным диабетом пожилых в организме развивается резистентность (устойчивость) к инсулину, и поджелудочной железе требуется производить большее его количество, для того чтобы достичь необходимого уровня воздействия.

Невозможно вылечить сахарный диабет, но можно сбалансировать состояние больного при помощи различных средств, влючающих в себя диету, физическую активность и медикаментозное лечение. Когда эти средства не помогают сбалансировать болезнь, возрастает вероятность проведения трансплантации поджелудочной железы. Большая часть трасплантаций поджелудочной железы проводится среди больных сахарным диабетом 1-го типа.

В некоторых случаях, когда вследствие сахарного диабета причиняется тяжелый вред также и почкам, то в рамках одной операции можно произвести трансплантацию поджелудочной железы и почки.

Человек, которого определили как подходящего кандидата на трансплантацию поджелудочной железы, будет записан в списке ожидания донора поджелудочной железы. Команда специалистов примет в расчет множество факторов, для того чтобы определить, подходит ли конкретный претендент на то, чтобы быть включенным в список ожидания или нет.

В расчет принимается общее состояние здоровья пациента и его способность перенести большую операцию. Трансплантация поджелудочной железы не проводится среди людей, имеющих следующие заболевания: рак (ранее не леченный); инфекционные заболевания, которые невозможно вылечить полностью, например, туберкулез; проблемы или тяжелые осложнения с сердцем, легкими или печенью, возникшие вследствие сахарного диабета и сделавшие операцию слишком опасной процедурой.

Диагностика перед операцией

Любая операция требует основательной подготовки, включающей комплексное диагностическое обследование. В перечень диагностических мероприятий входят такие процедуры:

  • Электрокардиограмма;
  • Биохимия крови;
  • Общее исследование крови;
  • Компьютерная томография;
  • Ультразвуковая диагностика брюшных органов или миокарда;
  • Общее исследование урины;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Серологическое исследование крови;
  • Определение антигенов тканевой совместимости.

Пациента обязательно осматривают специалисты вроде терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Иногда больного направляют к более узкопрофильным специалистам вроде кардиолога или эндокринолога, стоматолога или гинеколога и пр.

Только при комплексном обследовании специалисты могут грамотно оценить все вероятные риски отторжения трансплантированных тканей. Если прогностические данные в норме, то начинается поиск донорского органа и подготовка к операции. Донорские ткани подбираются не только от живых доноров, но и от умерших людей.

Способы лечения сахарного диабета первого типа

На современном этапе медицины медикаментозный метод лечения инсулинозависимого диабета является наиболее распространенный. Применение заместительной терапии с использованием медицинских препаратов содержащих инсулин может не всегда быть достаточно результативной, а стоимость проведения такой терапии является достаточно высокой.

Недостаточная результативность применения заместительной терапии обусловлена сложностью подбора дозировок, применяемых препаратов. Такие дозировки должны подбираться в каждом конкретном случае с учетом всех индивидуальных особенностей организма больного, что сделать бывает достаточно сложно даже опытным врачам-эндокринологам.

Все указанные обстоятельства спровоцировали медиков вести поиск новых способов лечения болезни.

Основными причинами, подтолкнувшими ученых к поиску новых способов лечения, являются следующие:

  1. Тяжесть течения болезни.
  2. Характер исхода заболевания.
  3. Имеющиеся сложности корректировки осложнений в процессе обмена сахаров.

Наиболее современными методами лечения заболевания являются:

Способы лечения сахарного диабета первого типа
  • аппаратные методы лечения;
  • трансплантация поджелудочной;
  • пересадка поджелудочной железы;
  • трансплантация островковых клеток ткани поджелудочной железы.

При сахарном диабете первого типа в организме наблюдается появление метаболических сдвигов, которые возникают из-за нарушения в функционировании бета-клеток. Устранить метаболический сдвиг можно путем пересадки клеточного материала островков Лангерганса. Клетки этих областей ткани поджелудочной ответственны за синтез в организме гормона инсулина.

Операция при сахарном диабете на поджелудочной железе способна скорректировать работу и отрегулировать возможные отклонения в процессах метаболизма. Помимо этого оперативное вмешательство способно предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и появление в организме осложнений связанных с сахарным диабетом.

Оперативное вмешательство при сахарном диабете первого типа является вполне оправданным.

Островковые клетки не способны на протяжении длительного времени отвечать за корректировку метаболических процессов в организме. По этой причине лучше всего использовать аллотрансплантацию донорской железы максимально сохранившей свои функциональные возможности.

Проведение подобной процедуры предполагает обеспечение условий, при которых обеспечивается блокировка сбоев метаболических процессов.

Пересадка поджелудочной железы

Пересадка поджелудочной железы – вынужденная мера. Первые попытки трансплантации этого важнейшего органа были предприняты еще в конце XIX века. Удивителен тот факт, что инсулин – гормон, синтезируемый железой, недостаток которого и является причиной образования хронического заболевания, был открыт спустя целых 30 лет в 1921 году!

Трансплантация поджелудочной железы: показания и противопоказания

Прежде, чем принять решение о необходимости пересадки органа, врач направляет пациента на ряд обследований:

  1. Консультация терапевта, кардиолога, абдоминального хирурга, эндокринолога, гастроэнтеролога, анестезиолога, гинеколога, стоматолога.
  2. Ультразвуковая диагностика внутренних органов.
  3. Общий, клинический и биохимический анализ крови, мочи.
  4. Сдача крови на определение группы, резус-фактора и выявление заболеваний инфекционной, вирусной и микробной этиологии, для оценки состояния иммунной системы.
  5. Рентген грудной клетки.
  6. Электрокардиография.
  7. Компьютерная томография.
  8. Анализ на определение тканевой совместимости.
  • Пересадка поджелудочной показана при сахарном диабете, при условии, что заболевание еще не осложнилось не воспалительным поражением нервов, поджелудочной недостаточностью, патологиями микро сосудов и крупных сосудов, болезнями почек, не воспалительным поражением сетчатки оболочки глазного яблока и пр.
  • Одной из причин пересадки может быть вторичный диабет, развившийся на фоне рака железы, омертвления клеток поджелудочной в ходе панкреатита, пигментного цирроза, невосприимчивости к инсулину и других негативных факторов.
  • Необходимость в трансплантации возникает у тех, в чьей поджелудочной обнаружились структурные повреждения:
Пересадка поджелудочной железы
  • Доброкачественные или злокачественные новообразования.
  • Омертвление клеток поджелудочной.
  • Гнойный воспалительный процесс в брюшине.

При структурных нарушениях операция проводится редко из-за высокой сложности и материальной стороны вопроса.

В следующих случаях пересадка невозможна:

  1. Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
  2. Расстройства психики.
  3. Синдром приобретенного иммунного дефицита.
  4. Атеросклероз.
  5. Заболевания миокарда и некоторые виды ишемической болезни сердца.
  6. Необратимые процессы, вызванные усугублением сахарного диабета.
Читайте также:  Запор при стоме что делать || Запор при стоме что делать

Трансплантация поджелудочной железы при сахарном диабете: виды, прогноз

В настоящее время пересадка органа может осуществляться несколькими способами:

  • Ввод культуры бета-клеток.
  • Частичная трансплантация.
  • Пересадка хвоста железы.
  • Панкрео-дуоденальная трансплантация.
  • Пересадка целого органа.

Тип операционного вмешательства определяется лечащим врачом. Оценивается степень поражения, индивидуальная клиническая картина, результаты исследований и пр. Во время операции больному вводят наркоз. Хирургическое вмешательство проводится в бессознательном состоянии пациента.

Исход операции зависит от множества аспектов, например:

Пересадка поджелудочной железы
  1. Функциональности трансплантата.
  2. Возраста пациента.
  3. Здоровье донора.
  4. Совместимость тканей.
  5. Гемодинамика: диурез, гемоглобин, пульс, давление и пр.

Пересадка железы живых доноров пока менее распространена, однако эффективнее. По данным статистики в течение года показатель выживаемости составляет около 70%, а за 10 лет – почти 40%.

Центры трансплантологии, оказывающие услугу по пересадке железы, широко представлены в России. Много филиалов открыто на постсоветском пространстве, в частности, в Белоруссии и Казахстане. Отлично зарекомендовали себя клиники Германии, Израиля и Америки.

По завершении трансплантации необходима длительная реабилитация. Обязательным условием является прием иммунодепрессантов для повышения вероятности приживаемости донорского органа. Показано диспансерное наблюдение, коррекция образа жизни и питания.

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы — форма замещения панкреатических р-клеток, которая позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови — нормогликемию — у больных диабетом.

Поскольку реципиенты меняют необходимость инъекций инсулина на необходимость приема иммуносупрессантов, трансплантация поджелудочной железы выполняется главным образом пациентам с 1-м типом диабета с почечной недостаточностью, и которые, таким образом, являются кандидатами на трансплантацию почек; около 90 % трансплантаций поджелудочной железы проводятся вместе с трансплантацией почек. Во многих центрах критериями выбора этого метода лечения являются также недостаточность стандартного лечения и случаи необъяснимой гипогликемии. Относительными противопоказаниями являются возраст более 55 лет, серьезные сердечно-сосудистые атеросклеротические заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе, хирургический шунт-трансплантат коронарной артерии, чрезкожные коронарные вмешательства или положительный стресс-тест; эти факторы существенно повышают периоперационный риск.

Трансплантация поджелудочной железы включает одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почек (SPK — simultaneous pancreas-kidney), трансплантацию поджелудочной железы после почек (РАК — pancreas-after-kidney), трансплантацию одной поджелудочной железы.

Преимуществами SPK являются одновременное воздействие иммуносупрессантов на оба органа сразу, потенциальная защита пересаженной почки от неблагоприятного воздействия гипергликемии и возможность контролировать отторжение почек; почки более склонны к отторжению, чем поджелудочная железа, чье отторжение трудно отследить.

Преимуществом РАК является возможность оптимизировать подбор по HLA и время выполнения трансплантации почек при использовании органа живого донора.

Трансплантация поджелудочной железы используется главным образом для пациентов, не имеющих терминальной стадии заболеваний почек, но имеющих серьезные осложнения диабета, включая недостаточный контроль уровня глюкозы крови.

Доноры представляют собой недавно умерших пациентов в возрасте 10-55 лет, не имеющих в анамнезе непереносимости глюкозы и не злоупотреблявшие алкоголем. Для SPK поджелудочная железа и почки забираются у одного и того же донора, ограничения при заборе органов те же, что и при донорстве почек.

Проводится небольшое количество (< 1 %) сегментарных трансплантаций от живых доноров, но такая процедура несет существенный риск для донора (например, инфаркт селезенки, абсцесс, панкреатит, подтекание панкреатического сока и псевдокиста, вторичный диабет), что ограничивает ее широкое применение.

К настоящему времени общая двухлетняя выживаемость трупных трансплантатов поджелудочной железы достигает 83%.

При этом основным критерием успеха является оптимальное функциональное состояние трансплантируемого органа, а вторичными — критерии возраста доноров старше 45-50 лет и общая гемодинамическая нестабильность.

Имеющийся опыт трансплантации части поджелудочной железы от живого родственного донора также довольно оптимистичен. Годичная выживаемость трансплантата составляет 68%, 10-летняя — 38%.

Однако наилучшие результаты трансплантации поджелудочной железы у больных с диабетической нефропатией получены при одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Читайте также:  Послеоперационная пневмония: причины, профилактика и лечение

Особенности анестезиологического обеспечения трансплантации поджелудочной железы в целом характерны для этой категории эндокринологических больных. Трансплантация поджелудочной железы обычно показана для больных сахарным диабетом с самым тяжелым, быстро прогрессирующим течением заболевания и осложнений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Методика операции по пересадке

Донорский орган помещают в подвздошную ямку (туда же укладывают и почку) через срединный разрез по белой линии живота. Артериальное кровообращение он получает через свои сосуды от аорты реципиента. Венозный отток осуществляется через систему портальной вены (это наиболее физиологичный путь) или нижнюю полую вену. Поджелудочную железу соединяют со стенкой тонкой кишки или мочевого пузыря больного бок в бок.

Проток ПЖ, по которому проходит панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты, выводится в просвет тонкого кишечника или мочевого пузыря. В последнем случае это происходит через сформированную из участка двенадцатиперстной кишки (ДПК) донора манжету, с которой была пересажена железа.

Продолжительность операции – не менее 4 часов.

Если необходима синхронная (симультанная) пересадка ПЖ с почкой, то предпочтителен более физиологичный первый вариант — присоединение к тонкой кишке. Таким образом, исключают развитие тяжелых осложнений, которые возникают при сшивании с мочевым пузырем. Вероятность отторжения поджелудочной железы возрастает во много раз в случае, если ее внедряют вместе с почкой. Это связано с тем, что, по сравнению с железой, почки отторгаются чаще. Отторжение отдельно подсаженной ПЖ отследить трудно.

Вывод протока в мочевой пузырь (это делается либо при трансплантации только поджелудочной железы – без почки, или же при пересадке железы после уже подсаженной почки) дает возможность:

Методика операции по пересадке
  • отслеживать уровень амилазы мочи как маркера повреждения и, таким образом, выявлять процесс отторжения трансплантата в раннем периоде;
  • снижать опасность развития инфекции.

В выведении протока ПЖ в мочевой пузырь есть много недостатков:

  • развитие ацидоза;
  • гематурия;
  • возникновение инфекций;
  • формирование стриктуры (сужения) уретры.

Если проводится пересадка небольшой части ПЖ, для отведения панкреатического сока используют неопрен — искусственный материал, который быстро затвердевает. Но этот способ нечасто применяется. Обычно проток отводится в мочевой пузырь или кишечник, как и при трансплантации целой железы.

При успешной пересадке отторжения донорского органа не происходит. Глюкоза нормализуется в течение первых дней, необходимость в инсулине отпадает. При этом больного переводят на длительный прием иммуносупрессоров. Схема включает 3 препарата с разнонаправленным механизмом действия.

Целью операции, помимо нормализации углеводного обмена, является предотвращение появления и прогрессирования жизнеопасных осложнений:

  • нефропатии;
  • ретинопатии (предупреждение слепоты);
  • нейропатии.

Пересадка островков Лангерганса

Теоретически, гипергликемия нормализуется путем пересадки островков Лангерганса или введением в организм их β-клеток, которые вырабатывают инсулин. Практически — сделать это крайне сложно. Требуется выполнить следующие этапы:

  • измельчить поджелудочную железу донора;
  • добавить к полученной смеси клеток коллагеназу;
  • отцентрифугировать обработанные клетки в специальной центрифуге;
  • полученную клеточную массу ввести в портальную вену, селезенку или капсулу почки.
Методика операции по пересадке

После всех подготовительных манипуляций из одной железы получается чрезвычайно маленькое, недостаточное для проведения процедуры количество жизнеспособных клеток. Методика находится в процессе доработки, активно изучаются другие варианты введения готовых клеток донора. Например, делаются попытки пересаживать поджелудочную железу эмбриона, но она способна после трансплантации расти и выделять инсулин непродолжительное время.

Искусственная ПЖ

Ведутся исследования и разработки по пересадке искусственного трансплантата. Если они закончатся успешно, это решит проблему, поскольку методика имеет ряд преимуществ:

  • нет необходимости зависеть от донора — пересадка может быть проведена в любой момент, даже экстренно;
  • искусственный орган полностью имитирует все функции натурального.

Поджелудочная железа не может существовать более получаса без кислорода. Поэтому для хранения используется холодная консервация, позволяющая сохранять жизнедеятельность органа в течение 3–6 часов. Это усложняет подбор донора. Во избежание подобных ситуаций применяются новые технологии: например, пересаживают только малофункциональную часть ПЖ – хвостовую, с последующим введением в протоки имплантантов. Такие операции эффективны в 85% случаев.

Горклиника - медицинский портал