Операция при хроническом отите среднего уха

Существует немало заболеваний полости носа и гайморовых пазух, которые сопровождаются накоплением гнойного экссудата и образованием патологических наростов на слизистой оболочке.

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

15641

Вероятность того, что сегодня мы установим эндоскопию гайморовой пазухи, меньше, чем несколько лет назад. В основном в случаях, когда такое исследование необходимо для уточнения диагноза при подозрении на отдельные поражения гайморовой пазухи, т.е.

, особенно при подозрении на опухоль. Также возможно удаление инородных тел из гайморовой пазухи под эндоскопическим контролем.

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

Патологические изменения в результате воспалительных процессов и в гайморовой пазухе в настоящее время в основном лечатся с помощью трансметмоидного подхода через средний носовой ход. 

Мы проводим эндоскопическое обследование почти исключительно через собачью нору. После введения местного анестетика под слизистую оболочку передняя стенка кармана собаки перфорируется троакаром для прокола гайморовой пазухи, чему способствует равномерное чередование левого и правого вращения. Для этого не нужно прорезать слизистую оболочку.

Ни в коем случае не пытайтесь ‘протолкнуть’ троакар через переднюю стенку гайморовой пазухи без вращательного движения. Ясно видно, как троакар проникает в слизистую оболочку передней части ротовой полости и ‘сверлит’ переднюю стенку гайморовой пазухи.

Преимуществом данного маршрута доступа является большой радиус поворота троакара, что создает оптимальные условия для исследований и вмешательства (см. рис. 1 и 2).

Рис. 1. вставка троакара путем вращения в гайморовую пазуху через собачью нору.

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

Рис. 2. схематическое изображение радиуса поворота вставленной втулки троллейбуса.

Удаление ткани из гайморовой пазухи может производиться ‘вслепую’ или с помощью оптических пинцетов для биопсии и записи. Для этого панцирь троакара направляется через оптику 0° к месту проведения биопсии, эндоскоп снимается и панцирь удерживается на месте.

Затем вводим прямой пинцет биопсии, берем образец ткани и проверяем через эндоскоп правильность биопсии. Таким образом, кисты могут легко открываться.

Описанный маршрут доступа через собачью нору также оптимален для исследования секретных транспортных путей в гайморовой пазухе. 

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

При правильном выполнении (перфорация обычно делается на высоте между корнями 3-го и 4-го зуба и максимально латерально) такие осложнения, как необратимая дисестезия или парестезия, встречаются крайне редко.

По окончании обследования и/или вмешательства оболочка троакара расширяется таким же тщательным вращательным движением, как и во время инъекции. Нет необходимости накладывать швы на область перфорации.

Пациента просто просят воздержаться от интенсивной сушки феном на некоторое время. 

Эндоскопия гайморовой пазухи у детей встречается очень редко. Хирургический подход должен быть выбран исходя из возраста ребенка и развития гайморовой пазухи.

Читайте также:  Как отличить кашель при ларингите и чем его лечить

Рис. 3 Правая гайморова пазуха имеет естественное отверстие, заблокированное инородным телом (пломбировочный материал для корневых каналов зубов).

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

Рис. 4. грибок плесени гайморовой пазухи. Грибковые конкременты всегда видны. Далее в дорсальном направлении через естественное отверстие осуществляется выделение гноя грибковыми спорами.

Рис. 5. После всасывания конденсированного гноя, в нижней части гайморовой пазухи вокруг свободно выступающей гутты… Штифт перхи в просветном излишке пломбировочного материала найден

Хайнц Штаммбергер

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях паранатальных пазух носа и передней части основания черепа

Опубликовано Константином Мокановым

Хронический средний отит – Клиника Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

Хронический гнойный средний отит – заболевание, характеризующееся наличием стойкой перфорации в барабанной перепонке более 4 недель.

По клиническому течению выделяют две формы хронического среднего гнойного отита:

  • мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит);
  • эпитимпанит (хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит).

Принципиальное различие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните в основном поражается слизистая оболочка, а кость может оставаться интактной, а при эпитимпаните процесс распространяется на костные структуры среднего уха. В то же время слуховые косточки могут разрушаться в процессе формирования мезотимпанита.

В большинстве случаев при эпитимпаните развивается холестеатома — эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), которая покрыта многослойным плоским эпителием, плотно прилежит к кости и нередко врастает в нее.

Холестеатомные массы разрастаются, в связи с чем,  холестеатома начинает давить на окружающие ткани, а биохимические факторы воспаления приводят к резорбции кости, разрушая ее.

Больные обычно предъявляют жалобы на периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижение слуха, периодически возникающие боли в ухе, на ощущение шума в ухе и головокружение. Однако в некоторых случаях эти симптомы могут отсутствовать. При эпитимпаните больные  жалуются на гнойные выделения из уха, обычно с гнилостным запахом, снижение слуха.

Показаниями к экстренной госпитализации являются осложнения хронического гнойного среднего отита, такие, как внутричерепные осложнения (абсцессы головного мозга, менингиты, арахноидиты и т.д.), парезы лицевого нерва, мастоидиты и т.д.

Консервативное лечение хронического среднего отита показано при обострении. В то же время консервативное лечение следует рассматривать только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к развитию фиброзных изменений разной степени выраженности в среднем ухе.

 Нормальная барабанная перепонка

Хронический отит. Вид барабанной перепонки при различных воспалениях:

В течение многих лет хирургическое лечение при хроническом среднем отите применялось, прежде всего, для санации патологического очага и предупреждения серьезных осложнений. Применение современных хирургических приемов сегодня в большинстве случаев позволяет восстанавливать разрушенный механизм звукопроведения (барабанную перепонку и слуховые косточки).

Читайте также:  Амоксиклав при гайморите сколько дней пить

Для восстановления барабанной перепонки применяется фасция височной мышцы и  хрящ   ушной раковины. Разрушенные слуховые косточки заменяются протезами.

Хронический средний отит – Клиника Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

Основные виды операций

Мирингопластика — это операция, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки при сохраненной цепи слуховых косточек.

Операция, как правило, производится под местным обезболиванием, чаще через наружный слуховой проход. Пациент госпитализируется на несколько дней и может приступать к работе через 1-2 недели после выписки.

Полное заживление и улучшение слуха в большинстве случаев наступает через 2-3 месяца.

Тимпанопластика — это операция, направленная на ликвидацию воспалительного процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление цепи слуховых косточек.

В некоторых случаях невозможно одновременно восстановить и барабанную перепонку, и трансмиссионный механизм слуховых косточек. В таких случаях вначале восстанавливают барабанную перепонку, а затем, спустя 6 месяцев и более, восстанавливают трансмиссионный механизм.

Пациента обычно госпитализируют на несколько дней, а через 2-3 недели он может приступить к работе. Полное заживление наступает через 2—3 месяца. В течение нескольких месяцев пациент может не отмечать улучшения слуха.

Тимпанопластика: запланированный второй этап — оссикулопластика

Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и улучшение слуха. Операция может производиться через слуховой проход или через заушный доступ.

Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Полости среднего уха проверяют на наличие оставшегося очага патологии.

Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом.

Пациент госпитализируется на несколько дней и еще через 7-10 дней может приступить к работе. Слух обычно улучшается через 10 дней и зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение трех месяцев.4

В нашей клинике накоплен значительный опыт поведения слухоулучшающих операций. Выполнено более 3 тысяч операций.  Результаты хирургического лечения аналогичны результатам клиник Европы.

Типы тимпанопластики

Различают несколько типов подобных операций (классификация по Г. Вульштейну), на выбор одной из которых влияет характер поражения структур уха:

Операция по восстановлению слуха

  • I тип. Показанием к такой операции служит наличие перфорации в барабанной перепонке, но при этом не должна быть повреждена цепочка слуховых косточек и должна сохраняться проходимость слуховой (евстахиевой) трубы. Это самый распространенный и простой тип хирургического вмешательства. Дефект устраняется с помощью собственных тканей организма. Для этого барабанная перепонка приподнимается, к отверстию подкладывается кожный лоскут и фиксируется с двух сторон с помощью специального рассасывающегося материала. Эффективность данной операции – около 95%. При необходимости может проводиться повторное вмешательство;
  • II тип. Данный тип тимпанопластики показан при повреждении таких частей слуховых косточек среднего уха, как рукоятка, шейка или головка молоточка, однако наковально-стременное сочление должно быть сохранным. Пластика подразумевает протезирование нарушенных частей слуховых косточек;
  • III тип. К такой пластике прибегают при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни, но стремя должно быть сохранено. Данная операция не подразумевает использование протезов. Для восстановления структур среднего уха применяется костная ткань организма;
  • IV тип. Проводить такую пластику целесообразно, если отсутствуют все слуховые косточки, но сохранено основание стремени. В данном случае производится экранирование окна улитки посредством сохранившейся части барабанной перепонки либо с использованием свободного лоскута;
  • V тип. Проводится в случае полного отсутствия всех звукопроводящих элементов и подразумевает фенестрацию полукружного канала (создание нового отверстия в костном лабиринте внутреннего уха). Сегодня такой тип пластики выполняется редко, его почти полностью вытеснила стапедэктомия (удаление стремени и замена его протезом).

Если восстановить барабанную перепонку и слуховые косточки одновременно невозможно, операция проводится поэтапно. Сначала – реконструкция слуховых косточек (оссикулопластика), а затем – пластика барабанной перепонки (мирингопластика).

В зависимости от вида операции применяется либо местная анестезия, либо общий наркоз.

Диагностика заболевания

Кроме отоскопии – привычного осмотра пациента с зеркалами, для диагностирования патологии медики применяют и другие методы. Обычно холестеатомное образование выявляют при рентгенографии черепа. На рентгеновских снимках оно представляет из себя плотную тень, окруженную полой оболочкой. Наиболее отчетливую картину сформировавшейся холестеатомы дает компьютерная томография черепной коробки.

При краевом разрыве (перфорации) барабанной перепонки полость среднего уха зондируют. Затем верхнюю часть барабанного пространства промывают. Частицы эпидермиса в воде сигнализируют о наличии холестеатомного образования.

Диагностика заболевания

Иногда назначаются дополнительные методы диагностики (аудиометрия, обследование слуха с использованием камертона, вестибулометрия).

В тяжелых случаях назначаются магнитно-резонансная томография и люмбальная пункция. Вопрос о необходимости оперативного вмешательства отоларинголог решает совместно с нейрохирургом и неврологом.

Что показывает отоскопия

Диагностическая отоскопия обнаруживает:

  • причины непроходимости ушного прохода – серную пробку или инородное тело;
  • патологические выделения – гнойные, кровянистые, водянистые;
  • заболевания и новообразования в наружном, внутреннем или среднем ухе – отит, экзему, отомикоз, фурункулез, полипы, мастоидит;
  • отклонения от нормального состояния барабанной перепонки – ее разрыв, покраснение, отечность, утолщение, втянутость;
  • факторы, приведшие к ухудшению слуха.

Сегодня отоскопия – единственный точный метод диагностирования патологических изменений ушей. Ее также проводят в профилактических целях или для подбора слуховых аппаратов. Кроме того, отоскоп используют для оценки состояния носа и горла.

Горклиника - медицинский портал